La piel del recien nacido

La piel es el órgano, mas extenso y accesible a la inspección clínica y constituye una ventana a otros sistemas del organismo y a su funcionamiento, a través de ella podemos estimar el contenido sanguíneo de glóbulos rojos, de oxigeno, de bilirrubina y la perfusion capilar entre otras cosas.

La relación de la superficie corporal del recién nacido con respecto al peso es cinco veces mayor que en la de un  adulto y representa el 13% de su peso corporal, comparado con el 3% en el caso de un adulto.

El aspecto y color de la piel de un recién nacido depende de varios factores como

 La maduración (prematurez, termino, postermino) su estado nutricional como así también  de su herencia genética (pieles mas claras u oscuras).

En el recién nacido de termino su piel posee un color rosado-rojizo en toda su extensión, excepto en sus manos y pies que pueden presentar una coloración azulada (acrocianosis) y se considera normal en la primeras 24-48hs.

El recién nacido prematuro tiene una piel más delgada y tersa y el postermino presentara una piel laxa y arrugada.

Funciones de la piel:

• Termorregulación.
• Barrera mecánica contra toxinas o agentes infecciosos.
• Protección de los órganos internos.
• Excreción de agua y electrolitos.
• Almacenamiento de grasa y aislamiento
• Proporción de sensación táctil.

Capas de la piel:

Epidermis: es la más extensa y consta de dos porciones:

La superior es el estrato corneo que esta formada por queratinocitos (células epidérmicas que sintetizan la queratina).

Y la porción inferior que es la capa de melanina conformada por melanocitos (pigmento negro o marrón oscuro).

Dermis: es la capa media constituida por fibras proteicas, colágeno y elastina que le otorga a la piel sus sustrato, soporte y protege al cuerpo de daños.

Grasa o tejido subcutáneo: es la capa mas interna, formada por tejido adiposo y conectivo, y es la que protege, aísla y almacena calorías.

 Características de la piel del recién nacido:

En la piel del recién nacido hay escaso desarrollo del estrato corneo, en un recién nacido de termino el estrato corneo posee entre 10 y 20 capas (esta controla la perdida de calor y agua)  un recién nacido menor a 30 semanas posee entre 2 y 3 capas y  un recién nacido menor a 24 semanas no  posee estrato corneo.

 Es por esto que resulta vital mantener la integridad de la piel en los recién nacidos pretérmino, esto a la ves resulta problemático por su alta permeabilidad, su menor estrato corneo, la cohesión entre capas dermicas y epidérmicas, la inmadurez del manto acido y la pobres reservas nutricionales.

Observación de la piel del recién nacido:

Coloración

Hallazgos anormales

Cianosis: Es la coloración azulada de la piel y de las mucosas que se produce a raíz del exceso de hemoglobina no oxigenada en la sangre o por un defecto en la estructura de la molécula de hemoglobina como en el caso de la metahemoglobinemia.

Cianosis central. Se denomina así  a la que abarca todo el cuerpo y puede ser causada por trastornos pulmonares, cardiovasculares o hematológicos.

Cianosis periférica: se produce cuando la sangre circula con lentitud por el lecho capilar a causa de hipotermia, inestabilidad vasomotora o shock, en este caso la lengua y las mucosas adquieren un color rosado.

Palidez: Es la ausencia de color en la piel del neonato esta puede ser causada por insuficiencia circulatoria, anoxia, anemia.

“La palidez por anoxia puede asociarse con bradicardia en tanto que la palidez por anemia se asocia con taquicardia”.

Rubicundez: Es la coloración rojiza de la piel esta puede estar causada por hipertermia o policitemia como puede darse en los casos de desnutrición fetal, trasfusión intergemelar o maternofetal.

Ictericia: Es la coloración amarilla de la piel y las mucosas, esta se debe al aumento de los niveles sericos de bilirrubina. La hiperbilirrubinemia puede ser fisiológica y transitoria causada por metabolitos presentes en la leche materna que inhiben la conjugación de la bilirrubina en el hígado del recién nacido para su posterior excreción, pero también puede ser patológica por diversos motivos (hemolítica por incompatibilidad sanguínea, enfermedad metabólica, y colestasis entre otras).

Petequias: Son pequeños puntos de color púrpura rojizo presentes en las capas superficiales de la piel, corresponden a hemorragias diminutas localizadas en la dermis y no desaparecen ante la presión.

Equimosis: Es el cambio de coloración de un área cutánea o mucosa debida a la extravasación de sangre hacia el tejido subcutáneo, puede deberse a traumatismos o a la fragilidad de los vasos sanguíneos subyacentes.

Relleno capilar

El relleno capilar es un indicador de la perfusion periférica, se obtiene presionando con el dedo índice sobre la región media del tórax y midiendo, al descomprimir, el tiempo que tarda en volver a prefundirse (volverse rosada de nuevo) el área comprimida, el tiempo normal es de 2 a 3 segundos, si este tiempo en mas prolongado indica perfusion insuficiente y por lo tanto nos indica que esta comprometida la entrega de oxigeno y nutrientes a los tejidos entre las causas mas frecuentes podemos citar:

• El bajo gasto cardiaco.
• La hipovolemia.
• El shock séptico.
• La hipotermia.
• La hipoglucemia.
• La hipocalcemia.
• La hiperviscocidad.
• La hemorragia intracraneala.
• El ductus arterioso permeable.
• Un exceso de fármacos vasoactivos.

Cuidados de Enfermería de la piel

• Lavado de manos.
• Uso de apositos hidrocoloides en puntos de apoyo o donde deba usarse cinta adhesiva.
• Minimizar el uso de cinta adhesiva a lo estrictamente necesario para evitar lesiones.
• Mantener la superficie de la piel limpia y seca.
• Cambiar pañales con frecuencia para evitar dermatitis y lesiones.
• Rotar los sensores para evitar quemaduras o abrasiones.
• Prevenir el contacto con superficies que puedan producir quemaduras.
• Proteger los sitios de apoyo con aros, almohadillas, apositos hidrocoloides, piel de cordero o colchones de agua o gel.
• Controlar los accesos venosos por infiltraciones, utilizar apositos adhesivos transparentes para visualizar las zonas de inserción de los catéteres y controlar con frecuencia horaria como máximo los sitios de punción.
• Lubricar la piel si fuera necesario.
• Rotar y reposicionar al recién nacido según necesidad.

Bibliografía:

Erpen N. Manejo del recién nacido prematuro.  En: Cuidados de Enfermería neonatal. 2ª ed. Buenos Aires: Científica Interamericana.  1999.  p. 154-160

Chattás G, Quiroga A.  Cuidados de Enfermería en el recién nacido de alto riesgo.  En: Proenfermería Vol. 7. Buenos Aires: Panamericana.  2003.  p. 89-95.

Galina L., Flores M del C. En: Cuidados de Enfermería neonatal 3ª ed. Buenos Aires: Ediciones Journal 2009. p 144 – 159.

Cabrera W.  En Cuidados de la Piel del Recién Nacido de Alto Riesgo. Universidad Isalud Buenos Aires 2011.

La retinopatia de prematuro

Un video muy didactico sobre la retinopatia del prematuro, creado por los Dres. Viviana Waisman y Pablo Larrea.

Editorial: Universidad Católica de Cuyo.

Prematurez 1

La Prematurez 1.

 Peso de nacimiento:

El nacimiento de bebes prematuros constituye uno de los principales problemas de salud publica en los países desarrollados y aun mas en aquellos con problemas de sociales como Argentina, en donde la falta de educación y un inadecuado control de la salud son la moneda corriente.

En este contexto existe una relación que resulta en la ecuación: menor educación + inadecuado control de la salud  = mayor mortalidad neonatal e infantil.

 Según la definición de la OMS todo nacido vivo de más de 20 semanas y menor a 37 semanas completas de gestación se considera prematuro, aquí también agregan un peso menor a 2500 gr, pero esto no puede ser considerado correcto ya que hay bebes prematuros de mas de 2500gr y recién nacidos de termino con un peso menor al mismo.

Clasificación de bebes según su peso al nacimiento:

Peso menor a 2500gr = Bajo Peso.

Peso menor a 1500gr = Muy Bajo Peso.

Peso menor a 1000gr = extremadamente pequeños o “prematuros extremos” si además tienen una edad gestacional menor a 26 semanas.

Mortalidad neonatal e infantil y prematurez.

En la mayoría de los países desarrollados o en vías de desarrollo, la prematurez aporta mas del 50% de las muertes neonatales, en Argentina esta tasa escala a mas del 66%.

Cuanto mas bajo es el peso al nacer mas altas son las probabilidades de morir, con lo que diferencias de entre 100gr a 250gr comienzan a subir las posibilidades de sobrevida de los prematuros, como lo hacen también cada semana que se prolonga su gestación.

Un niño que en vez de nacer a las 24 semanas lo hace a las 25 tiene un aumento en su supervivencia del 20-25 %, de la misma forma el bajo peso al nacer tiene un impacto significativo sobre la mortalidad post-neonatal desde el primer mes hasta el año de vida.

*Un bebe con un peso de nacimiento menor a 2500gr tiene 5 veces mas probabilidades de morir entre el mes y el primer año de vida que uno con mayor peso, en uno con un peso menor a 1500gr el riesgo aumenta 20 veces mas.

 

*El impacto de los recién nacidos con peso menor a 1500gr es enorme en la mortalidad neonatal e infantil, estas alcanzan al 60% de las neonatales y al 30% en el primer año.

Desde hace unos 15 años la tasa de supervivencia en bebes prematuros ha aumentado, este aumento no puede deberse al bajo peso al nacer ya que este factor no se ha modificado, tampoco han variado las condiciones de educación y atención de la salud que probablemente han empeorado, esto se debe a la mejora de los cuidados neonatales intensivos y en menor medida a la atención del parto prematuro.

Al bajo peso y la prematurez se asocian ciertos problemas clínicos y enfermedades que pueden tener repercusiones tanto en el periodo neonatal como a largo plazo, estas serán tratadas en próximas publicaciones.

Bibliografía: Neonatología practica, Ceriani Cernadas, Fustinana, Mariani, Jenik, Lupo. Editorial medica Panamericana, 4ª edición.

Declaracion de Principios Eticos del Consejo Regional de Enfermeria Mercosur C.R.E.M.

Consejo Regional de Enfermería Mercosur ( C. R. E. M. )
Federación Argentina de Enfermería ( FAE - Argentina)
Consejo Federal de Enfermería ( COFEN - Brasil)
Asociación Paraguaya de Enfermería ( APE - Paraguay )
Colegio de Enfermeras del Uruguay ( CEDU - Uruguay)

RESOLUCIÓN CREM Nº 2

El Consejo Regional de Enfermería del MERCOSUR (CREM), fundada en 1994 por las siguientes Organizaciones Nacionales de Enfermería:

Federación Argentina de Enfermería ( FAE ).
Consejo Federal de Enfermería de Brasil ( COFEN ).
Colegio de Enfermería de Uruguay ( CEDU ).
Asociación de Enfermería de Paraguay ( APE ).

Acuerdan la presente Declaración de Principios Éticos considerando que la misma aportará los
fundamentos y normas éticas que rijan y orienten el Ejercicio de Enfermería en la región.

Lic. Elena Perich - Federación Argentina de Enfermería
María da Graça Piva - Consejo Federal de Enfermería de Brasil
Lic. Rosalía Rodríguez de López - Asociación Paraguaya de Enfermería
Lic. Alma Carrasco - Colegio de Enfermeras del Uruguay

Montevideo, 25 de abril de 2003

Secretaría: Colonia 1854 Esc. 207 - Tel/Fax (598 02) 4090900 - 11200 Montevideo -Uruguay

La presente Declaración de Principios se basa en los Códigos de Ética de las Organizaciones
Internacionales de Enfermería:

Consejo Internacional de Enfermeras CIE –

Federación Panamericana de Profesionales de Enfermería (FEPPEN)

Organismos Regionales, CREM y Declaraciones Universales.

FUNDAMENTOS:

La necesidad de la enfermería es universal. En ella es esencial el respeto por la vida, la dignidad y los derechos de la persona humana sin discriminación de cualquier naturaleza basada en edad, nacionalidad, raza, etnia, género, estilo de vida, discapacidad o enfermedad, credo, opinión política, o condicióncsocial.

Enfermería como una profesión comprometida en la defensa del Derecho Humano y Social a la
Salud y la Vida de las personas, familias y comunidades, cuya responsabilidad fundamental y
actuación se centra en la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud mental, física, social y espiritual de las personas y brinda acompañamiento y alivio del sufrimiento respetando principios éticos y legales. Coordina sus actividades con la de otros grupos afines: profesionales y técnicos. Cuida de si misma y de aquellos con quienes comparte responsabilidades en el campo disciplinario.

El profesional de enfermería ejerce sus actividades con autonomía, justicia, equidad, competencia, responsabilidad y honestidad; todo lo cual se hace evidente en el razonamiento ético y en la actuación de la enfermera con respeto a la diversidad, la libertad, la pluralidad, la igualdad y la fraternidad, para contribuir al fortalecimiento de la propia conciencia.

El profesional de enfermería participa, con compromiso ético y social en las acciones que promueven la defensa y satisfacción de las necesidades de salud en la región y entiende la atención de la salud como un derecho de todas las personas, en particular de los grupos más vulnerables que representan el mayor porcentaje de la población de la región.

De acuerdo a la fundamentación enunciada aprobamos la siguiente Declaración de Principios Éticos


APARTADO I .
 DE LAS RESPONSABILIDADES EN RELACIÓN A LA PERSONA SUJETO DE LA ATENCIÓN DE ENFERMERIA.

Art. 1° Brindar al usuario cuidados de enfermería seguros.
Art. 2° Mantener la confidencialidad de la información que le haya sido confiada en virtud de
su actividad profesional.
Art. 3° Prestar asistencia de enfermería sin discriminación de cualquier naturaleza
Art. 4º Respetar la privacidad y la intimidad de los usuarios, familias y grupos sociales.
Art.5º Brindar información suficiente y adecuada al usuario y su familia, y grupos de poblaciones
relacionada con los cuidados de enfermería, los beneficios, los posibles riesgos y
consecuencias.
Art.6º Respetar y reconocer el derecho de los pacientes a tomar sus propias decisiones en cuestiones
relativas a su tratamiento y a su bienestar.
Art.7° Compartir con la sociedad la responsabilidad de mantener el ambiente natural y protegerlo
del empobrecimiento, la contaminación, la degradación y la destrucción y el abandono.


APARTADO II .
 DE LAS RESPONSABILIDADES EN RELACIÓN A LA PROFESIÓN Y PRÁCTICA DE ENFERMERÍA

Art. 8º Aceptar cargos o atribuciones sólo cuando es capaz de un desempeño responsable seguro
para sí y para las personas a quienes dispensa cuidados.
Art. 9° Mantener su competencia por medio de la actualización de sus conocimientos en beneficio
de las personas, de la comunidad y de la profesión.
Art.10° Promover la formación continua del personal bajo su orientación y supervisión.
Art.11° Intervenir en la definición y elaboración de políticas que directa o indirectamente incidan en la salud de la población en cada país y en la región, promoviendo el respeto por los derechos humanos.
Art.12º Conocer, aplicar y exigir que se cumplan las recomendaciones, reglamentaciones, directivas,
normativas y principios éticos que amparen la calidad ética de las investigaciones clínicas y/o
experimentales.
Art.13º Participar con autoridades sanitarias nacionales y/o regionales en programas de atención en
caso de epidemia, desastres u otras emergencias.
Art.14º Conocer y cumplir con las leyes y reglamentaciones vigentes relacionadas al sistema de
salud del país donde ejerza como profesional.

APARTADO III.
 DE LAS RESPONSABILIDADES EN RELACIÓN A SUS COLEGAS Y PROFESIONALES DEL EQUIPO DE SALUD.

Art. 15° Participar en las distintas organizaciones profesionales locales, nacionales y/o regionales
y/o internacionales para la jerarquización de la profesión y para la creación y mantenimiento
de condiciones dignas de trabajo.
Art. 16° Promover los principios éticos en las contrataciones de los profesionales de enfermería por
los países de la región, considerando la reglamentación fiable de enfermería, el acceso al
pleno empleo, la libertad de movimiento, la ausencia de toda discriminación y contratación
de buena fe.
Art.17º Promover entre colegas relaciones de mutuo respeto y lealtad.
Art.18º Fomentar y exigir condiciones dignas de trabajo en el ejercicio profesional y en su medio
laboral, para sí misma, para con sus colegas y para el conjunto de trabajadores de la salud
.

APARTADO IV.
 DE LOS DEBERES PARA CONSIGO

Art. 19° Negarse a realizar o colaborar en la ejecución de prácticas o investigaciones clínicas y/o
experimentales que entren en conflicto con sus convicciones religiosas, morales y
éticas-bioéticas.
Art.20º Hacer respetar los principios éticos considerando la reglamentación fiable de enfermería,
acceso al pleno empleo, la libertad de movimiento, la ausencia de toda discriminación
y contratación de buena fe.
Art.21º Denunciar ante el Consejo de Ética del país o cuando corresponda ante el Consejo Regional
de Enfermería del MERCOSUR contrataciones de profesionales de enfermería por
instituciones públicas o privadas de los países que no respeten principios éticos, bioéticos y
jurídico laborales.
Art.22º Impedir que ninguna persona ejerza funciones que incumben a la Profesión de Enfermería
sin cumplir previamente con los requisitos establecidos en cada uno de los países del
MERCOSUR.
Art.23º Alertar y/o denunciar ante el Consejo de Ética del país o cuando corresponda ante el Consejo

Regional de Enfermería del MERCOSUR, a las personas o instituciones que trasgredieran
o violen los principios éticos y los derechos humanos hacia el personal de Enfermería en su
lugar de trabajo.
Art.24° Denunciar ante el Consejo Regional de Enfermería del MERCOSUR a aquellos
profesionales de enfermería que falten a los principios éticos establecidos en la presente
Declaración.

Montevideo, 25 de abril de 2003

DOCUMENTOS DE REFERENCIA

1/. PRIMER BORRADOR ELABORADO EN EL VII ENCUENTRO DEL MERCOSUR -
BUENOS AIRES JUNIO 2002
- Graça, María (Brasil)
- Jara, Alicia (Neuquen, Argentina)
- Mendizábal, Belinda (Córdoba, Argentina)
- Muñoz, Susana (Buenos Aires, Argentina)
- Picción, Gladis (Uruguay)
- Rosso, Victoria (Buenos aires, Argentina)
2/ Código de Ética Brasil
3/ Código de Ética CIE/2002
4/ Asociación de Enfermería de Capital Federal:

Lic. Mónica Leranoz,

Lic. Teresa Urquiza
Lic. Josefa Floridia.
5/ Asociación de Enfermeras de Entre Ríos.

Lic. Carina Muñoz.
6/ Asociación Católica de Enfermería.

Lic. Lamadrid,

Lic. María Cristina Piñeiro.
7/ Colegio de Enfermeras del Uruguay. Comité de Etica.
8/ Opinión Escrita. Dra. Elena Lugo. Consultora en Bioética de la Revista TEA y Directora
del Centro de Filosofía de la Universidad de Puerto Rico.
9/ Acuerdo Escrito. Consejo Federal de Enfermería de Brasil (COFEN)

Esta Declaración de Principios Éticos surge de los grupos de trabajo considerados a partir de la

IX Reunión del CREM

realizada en

Buenos Aires, los días 13 y 14 de junio de 2002.

Fuente:

http://www.google.com.ar/url?sa=t&source=web&ct=res&cd=2&ved=0CAwQFjAB&url=http%3A%2F%2Fwww.ucu.edu.uy%2Ffacultades%2Fenfermeria%2Fcodigo_etica.pdf&rct=j&q=consejo+regional+de+enfermeria+conosur&ei=wDZZS4rcDYmruAey6JC0BA&usg=AFQjCNEc394trxH9rCJreY0MKltw5yXsQg

Monitoreo del Recién Nacido 3.

Frecuencia Respiratoria:

En los bebes recién nacidos, la frecuencia respiratoria (FR) es diferente a la de los adultos y los niños, durante las tres primeras semanas de vida es nasal obligada, (por eso no deben colocarse sondas nasogastricas, ni ocluir las narinas).

La frecuencia respiratoria basal puede oscilar de 30 a 60 por minuto, pudiendo ser mayor en los primeros minutos de vida, la FR puede ser irregular sobre todo en los bebes prematuros, ellos pueden incluso hacer pausas de 15 segundos, lo que ocurre por la inmadurez de su centro respiratorio. Su respiración es abdominal, su caja torácica no esta completamente osificada es laxa y durante la enfermedad respiratoria aguda se retrae con mayor facilidad, la vía aérea es de diámetro pequeño por lo que el riesgo de obstrucción es mayor.

Monitoreo:

Este se sustenta clínicamente en la observación de los movimientos del tórax, se observa la frecuencia y la profundidad respiratoria; las relaciones entre frecuencia y profundidad determinan los distintos patrones respiratorios que se observan en los recién nacidos.

Respiración.

 Tipos:

• Regular: los intervalos entre los ciclos respiratorios son iguales y de profundidad similar, es la que se observa en los recién nacidos de termino, durante el sueño tranquilo (no en su fase profunda o REM).
• Irregular: presenta un marcada variabilidad tanto de la frecuencia como de la profundidad inspiratoria, esta se da habitualmente en recién nacidos prematuros y en recién nacidos de término durante la fase REM de sueño.
• Periódica: Esta caracterizada por suspensiones breves y reiteradas de la inspiración en intervalos regulares, esta es típica de los neonatos prematuros que presentan altos porcentajes de este tipo de respiración. A diferencia de la apnea su duración en corta y no altera otras variables hemodinámicas.
• Apnea: Es la pausa prolongada (mas de 20 segundos) están asociadas a desaceleraciones de la frecuencia cardiaca, y/o signos de disminución de la oxigenación, si estas son graves, además, pueden producir aumentos de la tensión arterial que se transmiten al cerebro produciendo hemorragias intracraneanas en los neonatos prematuros.
•  Bloqueo Terminal o Gasping: son pausas muy prolongadas, con inspiraciones profundas e irregulares propias de los cuadros de daño grave, generalmente irreversibles.
• Taquipnea: Es la frecuencia respiratoria rápida y superficial de mas de 60 por minuto, (no se la debe considerar anormal en las primeras horas de vida).
• Bradipnea: Frecuencia respiratoria lenta, se hace manifiesta en la depresión del centro respiratorio.
•  Disnea: Es la dificultad para respirar, se puede reconocer por: aleteo nasal, tiraje supraesternal e intercostal, cianosis y quejido respiratorio.
• Hipernea: Es la Frecuencia respiratoria rápida, con aumento de la profundidad de la respiración.

 Acciones de Enfermería:

Se debe evaluar la respiración del recién nacido, durante un minuto completo y observar los movimientos toráxicos, debe tenerse en cuenta la frecuencia respiratoria y sus características, se debe auscultar con estetoscopio el tórax, comparando la simetría o no de la entrada de aire en los campos pulmonares, y buscando ruidos agregados (rales, sibilancias, roncus, etc). Todo lo observado debe registrarse y ante anomalías avisar al neonatólogo para que realice cambios en el tratamiento.

Monitoreo del Recién Nacido 2.

Frecuencia Cardiaca:

En los neonatos sanos, la frecuencia cardiaca basal, esta relacionada con ciertos factores que deberán tenerse en cuenta para evitar considerarlos como anormales cuando en realidad responden a variaciones fisiológicas normales, estos pueden ser: edad gestacional, la edad postnatal, los periodos de sueño-vigilia, respuesta a estímulos, etc.

El control de la frecuencia cardiaca debe realizarse con auscultación estetoscopica, durante un minuto entero.

En los primeros minutos de vida de un bebe, nacido de termino, vigoroso, durante la transición a la vida extrauterina, hay una elevación rápida de la FC desde una media de 175 latidos por minuto (L/M), llegando a 180-190 L/M a los 2 minutos de vida. A partir de la primera media hora de vida comienza a descender a 160-170L/M.

Los prematuros sanos experimentan un patrón similar con unas FC un poco menores (160-170L/M) y con un descenso mas paulatino generalmente a partir de la 48hs de vida.

“En los RN de bajo peso para la edad gestacional las variaciones de la FC son similares a los de peso adecuado”.

 

Cabe aclarar que ciertas patologías como prematures, edad posnatal o distress respiratorio pueden alterar estos patrones.

La variabilidad de la frecuencia cardiaca.

De igual manera que la frecuencia cardiaca nos aporta información clínica valiosa de la clínica del paciente, también lo hace su variabilidad, tanto en RN sanos como críticamente enfermos.

El marcapasos que en condiciones normales determina el ritmo cardiaco, lo constituye el nódulo sinusal que a su vez responde al comando del sistema nervioso autónomo, dividido en dos componentes principales: El simpático (cardioacelerador) y el parasimpático (nervio vago) (cardioinhibidor).

El equilibrio resultante de la interacción de estos dos sistemas sobre el nódulo sinusal da como resultado la variabilidad de la FC latido a latido, a lago plazo.

La  variabilidad a corto plazo, esta determinada por las oscilaciones del tono vagal, esta produce aumentos o descensos transitorios en el ritmo cardiaco basal, estos se denominan “aceleraciones o desaceleraciones de la frecuencia cardiaca”.

Cuando estas variaciones (por encima o debajo) se mantienen en el tiempo, son llamadas taquicardia o bradicardia según corresponda.

La perdida o ausencia de la variabilidad de la frecuencia cardiaca, que se demoniza comúnmente como  frecuencia cardiaca fija, puede reflejar la existencia de un daño o la inmadurez del control del sistema nerviosos autónomo sobre el corazón. Cuando esto sucede los neonatos mantienen FC básales bajas (entre 90 y 120 L/M) que no varían con los estímulos que demandan mayor entrega de sangre a los tejidos (actividad, respuesta a procedimientos, llanto, etc.)  pueden constituir un signo de daño grave del sistema nervioso central estos pueden ser por ejemplo: hipoxia, isquemia, hemorragia grave o incluso muerte cerebral).

En un recién nacido de termino normal, la variabilidad de mejora con la edad posnatal, esto ocurre a raíz de la maduración y estabilización del control que ejerce el sistema nervioso central. En los bebes pretermino y mas aun en los que padecen síndrome de dificultad respiratorio, la variabilidad en la frecuencia cardiaca esta disminuida significativamente y su aumento se constituye un signo de recuperación.

Los recién nacidos con un peso inferior a 1000gr constituyen un grupo especial, se ha demostrado que en estos bebes con bajo peso para edad gestacional, la frecuencia cardiaca es bastante menor que la que presentan los de peso adecuado. Esto puede deberse a la mayor madurez del sistema nervioso autónomo o bien a la menor incidencia de ductus en recién nacidos prematuros con bajo peso al nacer.

Actuación de Enfermería:

 Fundamental:

Los controles deben registrarse minuciosamente, para poder actuar con rapidez ante cambios que sugieran una complicación en el estado general del paciente. Es importante comparar la frecuencia cardiaca auscultatoria y sus variaciones con los registros que nos proporcionan los monitores electrónicos.

• Para comenzar se debe auscultar o palpar el latido apical (colocando la palma de la mano sobre el pecho)  para conocer la ubicación del corazón, en los RN normales este se encuentra en el cuarto espacio intercostal sobre la línea hemiclavicular izquierda.
• Se evalúa con estetoscopio, durante un minuto completo: el ritmo, la frecuencia, y la regularidad del latido.
• Se palpan, además, los pulsos periféricos (femorales, pedios y radiales) y se verifican la intensidad, el ritmo y la regularidad.
• Se verifica la variabilidad de frecuencia cardiaca, observando si se producen aceleraciones con los estímulos o al realizar procedimientos de rutina.
• Existen distintas causas de taquicardias o bradicardias neonatales estas pueden ser: fisiológicas, en respuesta a estímulos, por la acción de drogas o condiciones patológicas (hipoxia, hipertermia, anemia, deshidratación, etc.).

Monitoreo del Recién Nacido 1:

Temperatura Corporal.

La capacidad de mantener la temperatura corporal profunda constante ante los cambios de temperatura ambiente (homeotermia), bien desarrollada en los mamíferos adultos, se encuentra también presente en los RN pero el rango de termoneutralidad al que responden con eficacia es mas limitado.

En los recién nacidos la pérdida y ganancia de calor varían de acuerdo a varios factores:

La superficie corporal, el tono vasomotor periférico y la cantidad de tejido subcutáneo, el escaso aislamiento térmico, la masa corporal pequeña, la escasa habilidad para cambiar de postura, la imposibilidad de tiritar para mantener calor, el no poder modificar su vestimenta como respuesta al stress térmico , constituyen todas ellas desventajas para la termorregulación, también pueden tener condicionada la capacidad de termorregulación por hipoxia, intoxicación farmacológica o enfermedades subyacentes.

La producción y disipación del calor se regulan por termogénesis y sudoración, los neonatos tienen un sistema sensorial que les permite apreciar la temperatura ambiental a través de receptores cutáneos; el área trigeminal de la cara es altamente sensible al frió y al calor, al detectarse enfriamiento por estos receptores, se origina una rápida respuesta metabólica.

El sistema de control central actúa a través de receptores hipotalamicos que aun no están ajustados a una temperatura fija e invariable.

Termogénesis:

Esta se manifiesta en respuesta al frió, su acción esta mediada por catecolaminas que generan calor sin producir escalofríos, los neonatos tienen una reserva calórico energética que se denomina “grasa parda” es una sustancia altamente especializada y muy vascularizada, ante el descenso de temperatura en el neonato los receptores de la piel producen un aumento en la producción de noradrenalina, la que desencadena una serie de reacciones metabólicas en la grasa parda, liberando glicerol y ácidos grasos hacia la circulación, obteniendo como resultado la producción de calor.

Sudoración:

Esta tiene como objetivo disminuir la temperatura corporal; los neonatos tienen mayor cantidad de glándulas sudoríparas por unidad de superficie corporal en relación con los adultos, pero su efectividad es inferior, por ello un neonato ante un ambiente caluroso corre el riesgo de padecer hipertermia y deshidratación.

Ambiente térmico neutro:

Se define como el rango de temperatura dentro del cual un neonato se mantiene normotermico con un índice metabólico mínimo; esto quiere decir con un mínimo consumo de oxigeno; por debajo de dicho rango, será necesario brindar una respuesta metabólica al frió para reemplazar la perdida de calor.

Datos a tener en cuenta:

• Los pacientes con un índice metabólico bajo (cardiopatías) necesitan de una temperatura ligeramente más alta para lograr la termorregulación.
• La humedad ambiental incrementa el efecto del frió o del calor sobre los organismos.
• Los RN prematuros tienen aumentada la pérdida de calor por evaporación.
• Exponer la cabeza, la cara, las manos y los pies a temperaturas frías (ej. Oxigeno frió, nebulizaciones) disminuye la temperatura corporal con mayor rapidez.
• La temperatura normal de un neonato es: axilar 36,5ºC-37ºC; rectal 37ºC-37,5ºC.

Acciones de enfermería para evitar perdidas de calor:

Fundamental: mantener un ambiente térmico neutro.

• Secar al recién nacido con compresas calientes inmediatamente después del parto y es aconsejable dejar el baño corporal tibio para varias horas después del nacimiento.

• Cuando el RN es pretermino, colocar gorro y mantas plásticas para evitar la perdida calorica por convecciòn.

• Realizar cualquier procedimiento o exploración bajo calor radiante servo controlado
• Calentar previamente sabanas y cualquier superficie que entre en contacto directo con la piel del neonato.
• Cuando un RN requiere oxigeno suplementario este debe estar correctamente calentado a una temperatura ligeramente inferior a la temperatura ambiente  requerida para la termorregulación.
• Si un bebe presenta hipertermia o hipotermia, los controles de temperatura deberán efectuarse cada 30 minutos hasta su normalización térmica.

Consideraciones especiales:

• Un RN críticamente enfermo deberá colorase en una cuna abierta con calor radiante servocontrolada (servocuna), para facilitar el acceso al mismo durante los procedimientos.
• Un RN prematuro clínicamente estable deberá colocarse en una cuna cerrada (incubadora)  cuya temperatura deberá correlacionarse con la del bebe, (un aumento en el requerimiento calórico puede indicar deterioro clínico).
• Durante los controles deben utilizarse las puertas laterales de las incubadoras a fin de evitar cambios bruscos en el microclima.
• Si un RN debe ser trasladado, el traslado se realizara en una incubadora de transporte, siempre con la previa estabilización térmica del paciente.

Recomendaciones de SIBEN sobre el uso de soluciones antisepticas

"Recomendaciones de la Sociedad Iberoamericana de Neonatología (SIBEN)"
             Utilización de soluciones antisépticas en recién nacidos
                                       Documento elaborado por
                  Enf. María Teresa Montes1, Dra. Susana Ares2 y Dr. Augusto Sola3
 Con la colaboración y aprobación de todas los Miembros Directivos del Capítulo de Enfermería de
                                SIBEN y de La Junta Directiva de SIBEN
                                              Julio 29, 2008
1) Introducción
Las infecciones nosocomiales se han convertido en un serio problema en las unidades neonatales.
Muchas de ellas se asocian al uso de vías endovenosas periféricas y catéteres venosos centrales y
a la falta de un adecuado cuidado antiséptico de la piel del recién nacido.
El desarrollo de bacteriemia no solo aumenta el costo y los días de estancia hospitalaria, sino que,
más importante aún, aumenta también la tasa de mortalidad en un 12-25%. Estos problemas son
de mayor magnitud en recién nacidos prematuros inmuno comprometidos.
Como agentes de salud debemos enfrentar la responsabilidad de brindar cuidados óptimos sin
ignorar las implicancias económicas. El cuidado de la piel neonatal con agentes antimicrobianos
requiere de consideraciones especiales que incluyen la delicada integridad de la piel y la
efectividad y seguridad de dichos agentes, además de las consideraciones habituales de nivel de
actividad, confort, dolor, stress y posición del recién nacido.
Los agentes antimicrobianos en solución antiséptica mas frecuentemente utilizados
han sido:
                     Alcohol
                     Yodo-Povidona
                     Gluconato de Clorhexidina
Con el objetivo de mejorar la salud de todos los niños del área iberoamericana y contribuir a la
mejora de la práctica de la enfermería neonatal, la Sociedad Iberoamericana de neonatología
(SIBEN) en colaboración con expertos en el estudio de los efectos del yodo en el periodo perinatal,
desarrolla este documento como un medio de proporcionar información según la evidencia
científica disponible acerca de las actuales prácticas de antisepsia en perinatología y tratando
cuestiones tan controvertidas como la utilización de antisépticos yodados, sus problemas en el
periodo neonatal y la alternativa de la utilización de otros antisépticos más adecuados durante este
período.
La lista de referencias bibliográficas está diseñada para permitir que el personal sanitario que lo
desee pueda obtener información más profunda sobre este tema.
A continuación resumimos los puntos más salientes de estos agentes y las recomendaciones de
SIBEN
2) Alcohol
El alcohol es bactericida de potencia intermedia, matando el 90% de las bacterias comunes en 2
minutos, pero es de acción casi nula con virus, hongos y esporas. No tiene acción residual. No se
puede utilizar en heridas abiertas. El alcohol desnaturaliza las proteínas celulares y denuda los
aceites de la piel, irritando y secando la piel, serio problema en los recién nacidos con inmadurez
de su barrera epidérmica. No se recomienda su uso neonatal. (Si se utiliza se debe aplicar con algo
de fricción suave, 3 veces en círculos “centrífugos” de la zona donde se realizará el procedimiento)
3) Antisépticos yodados y sus problemas
Desde un punto de vista histórico el agente antiséptico mas comúnmente utilizado ha sido la yodo
povidona, que es bactericida a la mayoría de bacterias hongos y virus. Si se utiliza se debe aplicar
con movimiento circular hacia la periferia de la zona donde se realizará el procedimiento durante 30
segundos. Requiere al menos 2 minutos de tiempo de secado para permitir oxidación, que es lo
que mata a los microorganismos. Si no se hace esto o si existen sustancias orgánicas como la
sangre, la yodo povidona es infectiva como antiséptico.
El principal problema en relación a potenciales efectos adversos es que:
La utilización de antisépticos yodados puede producir quemaduras y alteraciones en
el funcionamiento de la glándula tiroides de los recién nacidos.
Antecedentes:
    1. El tiroides del feto y neonato aún no ha madurado plenamente sus mecanismos de
        autorregulación y es extraordinariamente sensible a las variaciones de las concentraciones
        de yodo en la sangre.
    2. Se puede producir un aporte excesivo de yodo por la utilización de antisépticos yodados
        dados a la madre (las pinceladas de la región perineal de la mujer en el pre-parto o
        desinfección de la piel en la cesárea) o al recién nacido (después de las curas tópicas del
        cordón o desinfección de la piel en cirugías). La absorción de cantidades importante de
        yodo por estas prácticas, puede ocasionar elevaciones bruscas de la yodemia con el
        bloqueo consecuente de la función tiroidea (fenómeno de Wolf-Chaikoff) del neonato
        originando un incremento de las cifras de TSH que es la primera respuesta del neonato,
        cuando trata de superar esta situación de hipofunción tiroidea.
    3. El hipotiroidismo puede dar lugar a defectos irreversibles de maduración cerebral sobre todo
        cuando el recién nacido es prematuro.
    4. En Latino América hemos observado que se siguen utilizando antisépticos yodados en la
        inmensa mayoría de los centros visitados.
    5. Dicha práctica puede tener efectos nocivos para los recién nacidos.
ANTISÉPTICOS YODADOS:
    •   Cualquier aplicación tópica de desinfectante yodada se absorbe fácilmente a través de la
        piel del neonato y de la madre.
    •   Una sola aplicación es suficiente para exponer al recién nacido a un exceso de yodo.
     •  El efecto negativo es el mismo aún cuando se limpie la zona con suero fisiológico después
        de aplicar el antiséptico yodado.
     •  En el RN con antecedentes de cesárea (Servicio de Obstetricia), antecedentes de cirugías o
        con contrastes yodados utilizados para localizar catéteres o en cateterismo cardíaco se
        observa una elevada incidencia de alteraciones tiroideas.
     •  En el marco del programa de detección precoz de metabolopatías congénitas, la elevación
        de los valores de TSH del neonato es el elemento esencial que hace sospechar el
        hipotiroidismo. Por causa de la amplia utilización de antisépticos yodados en los servicios
        de obstetricia y neonatología se han observado casos de hipertirotropinemia e
        hipotiroidismo secundarios transitorios que pueden ser atribuibles a este tipo de
        antisépticos.
Basado en lo anterior, y dado los efectos indeseables de la povidona yodada, demostrados por
diversos estudios (meta análisis 2002) y el poder desinfectante superior o igual de la clorhexidina,
las recomendaciones actuales de SIBEN para la desinfección en perinatología son:
             1. Está contraindicado el uso de antisépticos yodados en la desinfección de zonas de
                punción, campo quirúrgico y cualquier tipo de cura realizadas en la madre y en el
                recién nacido.
             2. Todos los centros de la región deben explorar como erradicar su uso y encontrar el
                método más seguro disponible para evitar efectos adversos, que son frecuente y
                pueden llegar a ser serios y en ocasiones prolongados, para los recién nacidos.
4) ANTISEPSIA CON GLUCONATO DE CLORHEXIDINA:
El Gluconato de Clorhexidina se ha utilizado ampliamente en Europa, Canadá y Australia a
concentraciones variables. Existen diversos preparados comerciales de Gluconato de Clorhexidina,
con diversas concentraciones de clorhexidina. Por ejemplo, clorhexidina al 2% + alcohol
isopropílico al 70% (que seca bien en menos de 2 minutos), solución acuosa al 4% (“jabonosa” y no
se seca espontáneamente). En el caso de la colocación de un catéter epidural, clorhexidina al 0,5%
con alcohol isopropílico al 70% es efectiva y existen publicaciones que refieren que
concentraciones de clorhexidina del 0,05% también pueden ser efectivas.
El CDC ha hecho una recomendación Categoría IA (la mejor clasificación) para el uso de un
preparado basado en clorhexidina al 2% como superior a yodo-povidona, pero sin incluir neonatos
en dicha recomendación.
Los autores y los colaboradores de este manuscrito, luego de una revisión extensa de la literatura
disponible están de acuerdo que el antiséptico de elección para la desinfección de la piel del
neonato (efectividad + seguridad), tanto para la colocación de un catéter epidural o percutáneo
como para la realización de una intervención es la clorhexidina (Gluconato de Clorhexidina) al
0,5%-1%.
Dos formas de aplicación han sido demostradas efectivas. Una es con “suave o mínima
fricción” (no circular) por 30 segundos. Otra descrita, con clorhexidina al 0,5% + alcohol
isopropílico, es usar dos (2) aplicaciones consecutivas de 10 segundos cada una, lo que reduce
significativamente el recuento de colonias comparado con la aplicación única.
PROPIEDADES DE LA CLORHEXIDINA:
     •  Potente antiséptico que actúa a bajas concentraciones.
     •  Amplio espectro antimicrobiano: Bacterias Gram positivas, Bacterias Gram negativas,
        Hongos y Virus.
    •   Disminución efectiva en la tasa de colonización cutánea a menos de la mitad
    •   El uso de clorhexidina se asocia con menores tasas de septicemia relacionada a catéteres
        que la yodo-povidona
    •   Clorhexidina al 0.5% es más eficaz que yodo-povidona al 10% en prevenir colonización del
        sitio de inserción de vía periférica.
    •   Miles de recién nacidos han recibido clorhexidina para limpieza corporal o umbilical en
        países en desarrollo. Su uso está asociado con menor riesgo de onfalitis y mortalidad. Este
        dato es de importancia por la escasez de efectos adversos.
        En la actualidad no consideramos que se deba usar para la limpieza corporal, ya que es
        mejor el suero fisiológico o si corresponde agua y jabón neutro no antiséptico. Para la
        limpieza del cordón umbilical es efectivo (y económico) realizar limpieza con agua y jabón y
        posteriormente, y muy importante, mantenerlo seco.
    •   El uso de clorhexidina para inserción y cuidado de catéteres es COSTO-EFECTIVA (un
        estudio estimó un ahorro de 113 dólares por catéter utilizado). En un metaanálisis la
        clorhexidina disminuyó el riesgo de bacteriemia asociada a catéter en un 49% comparado
        con la povidona yodada.
    •   Absorción sistémica prácticamente nula.
    •   Como antiséptico cutáneo → efecto rápido (30 segundos) y duradero.
    •   Permanencia de su actividad o acción residual (6 horas).
    •   Se puede utilizar sobre piel integra y en casos de pérdida de integridad.
    •   No se producen efectos perjudiciales en la cicatrización de las heridas.
    •   No se inactiva en presencia de materia orgánica (sangre u otro).
    •   Eficacia antiséptica entre el 0,5%-1% (acción bactericida rápida).
    •   Al ser transparente no enmascara el aspecto de las heridas ni de la piel.
Problemas potenciales del uso de Clorhexidina
    •   Dermatitis de contacto localizada
    •   En base a un estudio que muestra que la dermatitis localizada puede existir en 5% de todos
        los recién nacidos y en 15% de los recién nacidos <1.000 g y <28 semanas, el “Center For
        Disease Control” (CDC) recomienda intentar no utilizar gasas impregnadas con clorhexidina
        en recién nacidos de menos de 7 días de vida o edad gestacional 26 semanas, y lo hace
        como recomendación de “Categoría II” (racional teórico o sugerido sin sólida evidencia en
        estudios clínicos o epidemiológicos).
    •   Se ha reportado un número mínimo de recién nacidos con absorción de clorhexidina pero
        no se han reportado efectos adversos a consecuencia de esto.
Autores:
1. Enfermera de cuidados intensivos neonatales, Directiva del Capítulo de Enfermería de SIBEN,
Unidad de Neonatología. Hospital Universitario LA PAZ. Madrid. España
2. Médico pediatra, Miembro de la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica. Miembro del
grupo español alteraciones de Tiroides y deficiencia de yodo. Miembro del European Society for
Pediatric Research. Miembro del Consejo Internacional sobre trastornos tiroideos por deficiencia de
yodo (ICCIDD) y Miembro de SIBEN
3. Presidente de SIBEN
Con la colaboración y aprobación de:
3. Todos los Miembros Directivos del Capítulo de Enfermería de SIBEN: Arminda Gil (Perú), Irama
López (Venezuela), Teresa Montes (España), Jovita Plascencia (México), Ana Quiroga
( Argentina)
4. La Junta Directiva de SIBEN, Doctores Gabriela Bauer (Secretaria), Fernando Cabañas
(Presidente Electo), Carlos A. Fajardo (Vicepresidente), , Fredy Neira (Tesorero), y Augusto Sola
(Presidente).
5. Dr. Hernando Baquero (SIBEN)
Fuente:



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