La Clorhexidina como antiséptico recomendado.

Cita Vancouver: “La Clorhexidina como antiséptico recomendado”, revisión bibliográfica,  Bee, Guido. Disponible en :  http://laenfermerianeonatal.blogspot.com.ar/2013/06/la-clorhexidina-como-antiseptico.html, Consultado dd/mm/aaaa

 

Resumen

Antisépticos:

Existen diferentes clases de soluciones antisépticas para uso tópico,  estas reciben el nombre de antisépticos, los Biocidas que destruyen o inhiben el crecimiento de microorganismos sobre tejidos vivos. Son menos tóxicos que los desinfectantes que se diferencian de los antisépticos por su utilización sobre objetos y superficies inanimadas (1) Entre los más usados encontramos los alcoholes, las soluciones yodadas, la povidona  y la clorhexidina. Siendo esta última, en base a una revisión de la bibliografía publicada, la más recomendada especialmente para su uso hospitalario.

Abstract

Antiseptics:

There are different kinds of topical antiseptic solutions, these are called antiseptics, Biocides that kill or inhibit the growth of microorganisms on living tissue. That are less toxic disinfectants antiseptics differ for use on inanimate objects and surfaces (1) Among the most used met alcohols, iodine solutions, povidone and chlorhexidine. Being the latter, based on a review of the published literature, the most recommended especially for hospital use.

Alcoholes y derivados.

Los alcoholes han sido conocidos desde la antigüedad y usados en Medicina, aunque la síntesis del etanol fue realizada a mediados del siglo pasado (1855). Sus principales características, además de las antimicrobianas, es ser buenos solventes de otros productos, entre ellos muchos antisépticos y desinfectantes, potenciándolos en su actividad. Al aumentar el número de carbonos se incrementa su eficacia antimicrobiana, pero también su toxicidad, por lo que en Medicina sólo se emplean los de bajo peso molecular: etanol o alcohol etílico e isopropanol o alcohol isopropílico. La actividad depende de la concentración, pero su gráfica es una V invertida, por lo que el máximo de eficacia lo obtienen los de 60-80 grados (60-80%), pues necesitan agua para actuar.

Mecanismos de acción: desnaturalizan las proteínas en presencia de agua (ya que esta retrasa la evaporación y aumenta el tiempo de contacto). Los alcoholes asociados a otros productos como clorhexidina, N-duopropenida, (2)

Pero no todos los antisépticos que se unen a los alcoholes tienen similar eficacia. Así, los más efectivos son: alcohol-Nduopropenida, alcoholclorhexidina y alcohol-etilsulfato, que han superado (3-7) a los lavados con clorhexidina y povidona yodada. Sin embargo, esta última es la más usada en el lavado quirúrgico del enfermo y del equipo quirúrgico, aunque es la que menos reduce el  número de microorganismos sobre la piel, no deja apenas acción residual y al terminar la intervención, se pueden encontrar más microorganismos sobre las manos (al retirar el guante) que antes del lavado (3-7). Además estas asociaciones de alcohol-antiséptico pueden utilizarse como complemento del lavado quirúrgico clásico, ya que se ha demostrado que la clorhexidina durante 2 minutos seguida de una aplicación de alcoholclorhexidina durante 30 segundos , es más eficaz y altera menos la piel que el lavado con clorhexidina durante 5 minutos (6).

Clorhexidina.

Pertenece al grupo químico de las biguanidas (Clorofenilbiguanida), que poseen actividad antimalárica. La clorhexidina es la más efectiva de las biguanidas con poder antiséptico. Propiedades fisico químicas: es poco soluble en el agua, por lo que se utiliza bajo forma de sales (diacetato, diclorhidrato, digluconato). De estas tres, el digluconato es la más soluble en agua y alcoholes. Estabilidad: es buena a temperatura ambiente y a un pH comprendido entre 5 y 8, pero muy inestable en solución. Necesita ser protegida de la luz. Con el calor se descompone en  cloroanilina. La presencia de materia orgánica la inactiva fácilmente (8). Compatibilidad: con derivados catiónicos como los amonios cuaternarios, pero incompatibilidad con tensioactivos aniónicos, algunos compuestos no iónicos y numerosos colorantes. Forma sales solubles con los nitratos, sulfatos, carbonatos y fosfatos. Su incompatibilidad con los colorantes hace que sea difícil teñirla. Para ello se utiliza azorubina. Mecanismo de acción: se ha demostrado que su absorción por difusión pasiva a través de las membranas, es extraordinariamente rápida tanto en bacterias (9), como en levaduras (10), consiguiéndose el efecto máximo en 20 segundos. A bajas  concentraciones produce una alteración de la permeabilidad osmótica de la membrana y una inhibición de enzimas del espacio periplásmico. A concentraciones altas origina la precipitación de proteínas y ácidos nucleicos.

Propiedades antimicrobianas:

 Las soluciones de clorhexidina son bactericidas y fungicidas a partir de una concentración que es difícil de determinar por la dificultad que supone la neutralización del principio activo. Las bacterias Gram positivas son más sensibles que las Gram negativas, algunas cepas de Proteus spp y Pseudomona spp son menos susceptibles (11,12). No es esporicida, aunque inhibe el crecimiento de las esporas, y su acción sobre Micobacterias es bacteriostática, si bien se muestran, en general, altamente resistentes. No actúa sobre los virus sin cubierta, como Rotavirus y Poliovirus, aunque si inactiva los virus con cubiertas lipídicas como VIH y Herpesvirus. Hay que5 prestar atención a la conservación de las soluciones diluidas pues pueden contaminarse. Aplicaciones: antisepsia de la piel en solución acuosa al 4% con base detergente para el lavado corporal prequirúrgico del paciente y lavado de manos quirúrgico. También y en solución acuosa al 5% para antisepsia del campo quirúrgico. Por su afinidad con la piel tiene una acción remanente de varias horas de duración. Sobre heridas se utiliza a la concentración 0.1 ó 0,5% en solución acuosa. Además puede emplearse en Ginecología, en quemaduras ( ya que puede mezclarse con antibióticos de acción sinérgica) y en higiene del personal hospitalario.

Se ha valorado su uso en antisepsia del cordón umbilical y, si bien, se ha demostrado muy efectiva al reducir la colonización bacteriana, alarga el tiempo de desprendimiento y aumenta la  colonización ulterior (12). Aunque uno de sus usos es la higiene bucal, no se suele emplear, excepto si va unida a edulcorantes potentes, pues es muy amarga.

Toxicidad y otros efectos adversos:

 Después de 30 años de uso se han descrito escasísimas reacciones alérgicas o de irritación de piel y mucosas. No hay evidencias de carcinogénesis. Se absorbe poco por la piel, ni siquiera en quemados o neonatos y no hay evidencia de que esta mínima absorción, si se produce, pueda ser tóxica. A concentraciones altas se han descrito casos de irritaciones conjuntivales o corneales y problemas al utilizarla en la desinfección de lentillas hidrófilas, pues la concentran hasta más de 100 veces, produciendo conjuntivitis. En aplicaciones bucales, se combinan con los cromógenos de la dieta y producen tinción de los dientes. No debe aplicarse sobre SNC, meninges o en oído medio por su neuro y ototoxicidad que puede llegar a producir sordera. (2)

El Gluconato de Clorhexidina se ha utilizado ampliamente en Europa, Canadá y Australia a concentraciones variables. Existen diversos preparados comerciales de Gluconato de Clorhexidina, con diversas concentraciones de clorhexidina. Por ejemplo, clorhexidina al 2% + alcohol isopropílico al 70% (que seca bien en menos de 2 minutos), solución acuosa al 4% (“jabonosa” y no se seca espontáneamente). En el caso de la colocación de un catéter epidural, clorhexidina al 0,5% con alcohol isopropílico al 70% es efectiva y existen publicaciones que refieren que concentraciones de clorhexidina del 0,05% también pueden ser efectivas.

El CDC ha hecho una recomendación Categoría IA (la mejor clasificación) para el uso de un preparado basado en clorhexidina al 2% como superior a yodo-povidona, pero sin incluir neonatos en dicha recomendación. Luego de una revisión extensa de la literatura disponible se esta de acuerdo que el antiséptico de elección para la desinfección de la piel del neonato (efectividad + seguridad), tanto para la colocación de un catéter epidural o percutáneo como para la realización de una intervención es la clorhexidina (Gluconato de Clorhexidina) al 0,5%-1%.  Dos formas de aplicación han sido demostradas efectivas. Una es con “suave o mínima fricción” (no circular) por 30 segundos. Otra descrita, con clorhexidina al 0,5% + alcohol isopropílico, es usar dos  aplicaciones consecutivas de 10 segundos cada una, lo que reduce significativamente el recuento de colonias comparado con la aplicación única. (13)

Infecciones maternas y neonatales

Durante el puerperio, 1 a 4 % de las mujeres desarrollan endometritis posparto y de 0,5 a 1 % de los recién nacidos desarrollan sepsis neonatal. Las bacterias de la flora vaginal son los principales gentes causantes de estas infecciones,  razón por la cual el lavado de la vagina y del cue llo uterino con una solución antiséptica se considera como una estrategia para prevenirlas (15).

La descolonización de la vagina y del cuello uterino con clorhexidina es una estrategia atractiva, ya que ha sido exitosa en otras enfermedades.  Sin embargo, en un metanálisis que incluía 3.012  participantes no se demostró que el lavado vaginal con clorhexidina redujera las infecciones  maternas o neonatales. Aunque se encontró una tendencia a la reducción de la endometritis posparto, la diferencia no fue significativa (RR=0,83; IC95% 0,61-1,13) (15). En otro metaanálisis de Cochrane se evaluó la desinfección vaginal con clorhexidina, durante el trabajo de parto para la prevención de la infección neonatal por estreptococo del grupo B de inicio temprano en recién nacidos a término y prematuros. En este caso, sí hubo una reducción estadísticamente significativa de la colonización del neonato (p=0,005; RR=0,72; IC95% 0,56-0,91), pero no una reducción estadísticamente signifcativa en las tasas de infecciones de inicio temprano causadas por estreptococo betahemolítico del grupo B (16).

Otras infecciones por Staphylococcus aureus

 Aproximadamente, 20 a 30 % de las infecciones del sitio operatorio son causadas por S. aureus y más de la mitad se origina en la flora endógena (16). Los portadores nasales de altos números de S. aureus tienen un riesgo de infección asociada a la atención en salud con este microorganismo, de 3 a 6 veces mayor que el de individuos con bajos números o no portadores (17). Puesto que S. aureus es un patógeno de gran virulencia, el lavado corporal total y la eliminación de la colonización nasal se están estudiando para reducir el número de infecciones por este microorganismo (18). En el 2010, Batra et al. introdujeron un protocolo  antiséptico en un hospital de Londres, en el que a los pacientes con infección por S. aureus resistente a la meticilina se les aplicaba gluconato de clorhexidina al 1 % en las fosas nasales, alrededor de la boca y en los sitios de traqueostomía cuatro veces por día; además, se les aplicaba acetato de clorhexidina en polvo al 1 % en las axilas, las ingles y los pliegues cutáneos cada día y eran lavados una vez al día con clorhexidina al 4 % aplicada con una compresa húmeda. El resultado fue una reducción inmediata de 70 % en la adquisición de cepas de S. aureus resistente a la meticilina (proporción de la tasa de incidencia, 0,3; IC95% 0,19-0,47) (19) .

 En otros ensayos clínicos de asignación aleatoria, también se ha demostrado que el lavado corporal total con clorhexidina reduce la colonización en la piel por S. aureus resistente a la meticilina, aunque en algunas ocasiones parece que es necesario combinar con otras medidas (18) 

Bode et al. evaluaron los baños diarios con clorhexidina asociados al uso de mupirocina intranasal dos veces por día, en pacientes con colonización por S. aureus confirmada mediante PCR en tiempo  real. Encontraron que las tasas de infección asociadas a la atención en salud eran de 3,4 % en el grupo de mupirocina y clorhexidina, en comparación con 7,7 % en el grupo que recibió placebo (RR=0,42; IC95% 0,23-0.75); esta diferencia fue más acentuada para las infecciones profundas del sitio operatorio, favoreciendo al grupo que recibió mupirocina y clorhexidina (RR=0,21; IC95% 0,07-0,62) (20). Sin embargo, el estudio demostró que era necesario tratar 250 pacientes para detectar 23 portadores, los cuales deberían ser tratados para prevenir una infección por S. aureus(16).

Posteriormente, Lee et al. demostraron en un modelo de simulación computadorizada basado en pacientes ortopédicos, que la tamización y la descolonización de rutina sería una estrategia costo-efectiva para un rango de colonización por S. aureus desde 1 % y una tasa de descolonización desde 25 %, para la entidad hospitalaria y para las aseguradoras de salud (21).

Las guías de la Infectious Diseases Society of America para el tratamiento de S. aureus resistente a la meticilina en adultos y en niños, reco mienda el uso de esquemas de descolonización corporales con antisépticos como la clorhexidina, por 5 a 14 días (C-III) (22).

Lavado de manos.

La higiene de las manos se considera el factor más importante para prevenir las infecciones asociadas a la atención en salud. En el mercado existe una amplia variedad de productos para el lavado de manos. La selección de uno para su uso en una institución, depende de diferentes factores. Se debe considerar la eficacia del agente antiséptico contra los microorganismos y la aceptación por parte de los trabajadores de la salud porque,  de lo contrario, sería un producto inefectivo (2) .

Bajo esta premisa se han estudiado diferentes  productos para el lavado de las manos. El uso de soluciones y jabones a base de clorhexidina se apoya en 25 años de experiencia clínica. Este compuesto reduce rápidamente la flora de la piel y las bacterias transitorias y, además, presenta una actividad residual de hasta seis horas, lo cual previene la rápida reaparición de microorganismos e intensifica la antisepsia (30).

Se ha encontrado que una solución detergente a base de clorhexidina al 4 % es más efectiva que una al 0,75 % y que una solución de povidona  yodada al 10 %, en la reducción inmediata de la flora de la piel (86,7±3,0%, 55,5±5,1% y 68±6,8 %,  respectivamente). Además, después de seis aplicaciones, la reducción de la flora continúa siendo mayor para el grupo con clorhexidina al 4 % en comparación con los otros grupos. También, se ha encontrado que una segunda fase de lavado de manos usando gasas impregnadas con una solución de gluconato de clorhexidina al 0,5 % en alcohol al 70 % por dos minutos, reduce el conteo de bacterias en mayor medida que las soluciones de povidona yodada y clorhexidina sin alcohol (21).

Otros investigadores han encontrado que la  clorhexidina en manos enguantadas inhibe el  crecimiento de S. epidermidis por cuatro horas.  Además, se ha encontrado que, mientras la clorhexidina al 4 % reduce la flora normal de la piel  después de un lavado de manos por un factor de 10, al usar una solución de clorhexidina al 4 % y alcohol al 70 % para una fricción antiséptica, se reduce la flora de la piel por un factor de 1.000. Simultáneamente con la reducción de la flora en las manos, hay una mayor reducción de las infecciones asociadas a la atención en salud cuando se emplean detergentes que contienen clorhexidina, en comparación con el empleo de jabón normal o de una solución con base alcohólica (22).

Se ha encontrado que la actividad antimicrobiana residual es mayor para los esquemas de lavado de manos con clorhexidina al 2 o al 4 %, que para los de povidona yodada o alcohol (31).

Incluso, en un metanálisis del 2008, se encontró que el lavado de manos preoperatorio con soluciones acuosas de clorhexidina presentaba mayor reducción de las UFC en las manos del equipo quirúrgico, que con las soluciones acuosas de povidona yodada (23).

Seguridad.

Por décadas, la clorhexidina ha sido ampliamente usada como desinfectante de la piel y las mucosas por profesionales de la salud. La reacción más frecuente a la clorhexidina es la dermatitis de contacto, pero ésta es más común con los productos a base de yodo (2). Se han reportado reacciones de hipersensibilidad y anafilaxia a la clorhexidina,  pero han sido casos esporádicos (24-29).

Conclusiones.

La clorhexidina tiene una larga historia como un producto seguro y efectivo, con una amplia actividad antiséptica. En diferentes estudios se han presentado datos sobre el uso de productos a base de clorhexidina para la antisepsia y la desinfección en diferentes áreas. En la mayoría se ha encontrado superioridad de este compuesto al compararlo con otros antisépticos, en la prevención y control de infecciones asociadas a la atención en salud. En estudios recientemente reportados, se ha demostrado que, al emplear la clorhexidina para la antisepsia antes de colocar catéteres de diferentes tipos, se reduce significativamente la incidencia de bacteriemia asociada a catéter, en comparación con la povidona yodada. También,  se ha encontrado una reducción en la incidencia de bacteriemia cuando se emplea para el lavado diario de pacientes con catéter. Similares resultados se han observado, aunque menos concluyentes, al emplear la clorhexidina para el mantenimiento de la piel en el sitio de inserción y cuando se recubre el exterior de los catéteres. Respecto al lavado de manos, la clorhexidina presenta una reducción significativa de la flora bacteriana y una actividad residual más prolongada, al compararla con otros productos. En el campo del lavado preoperatorio, la clorhexidina, especialmente su presentación al 2 % con alcohol isopropílico al 70 %, ha demostrado reducir las tasas de infecciones del sitio operatorio, al compararla con los productos que contienen povidona yodada. En cuanto a las duchas de los pacientes, antes de un procedimiento quirúrgico, los estudios  sugieren una disminución de las infecciones del  sitio operatorio al usar clorhexidina, en comparación con otros antisépticos, pero hacen falta más investigaciones para poder sacar conclusiones definitivas.  Frente a las infecciones por S. aureus, la clorhexidina ha demostrado que, al usarse sola en el lavado corporal total o acompañada por mupirocina intranasal, reduce la colonización por este germen. Además, la descolonización ha demostrado ser una estrategia costo-efectiva desde el  punto de vista hospitalario y de las compañías  aseguradoras de salud. Se han reportado resultados promisorios en la neumonía asociada al respirador, ya que al emplearse en lavados bucales disminuye su incidencia. Al analizar las infecciones maternas y perinatales, la clorhexidina vaginal disminuye la tasa de colonización por estreptococos B hemolíticos. Todavía, no es claro el impacto de esta medida en la reducción de las infecciones en general, pero hay una tendencia a la reducción de la endometritis posparto. Finalmente, se puede concluir que los resultados más contundentes con el uso de la clorhexidina  con alcohol o sin él, se observan en el lavado prequirúrgico de la piel, la neumonía asociada al respirador, la bacteriemia asociada a catéter y la descolonización (con o sin mupirocina) en un entorno de alta incidencia de infecciones por S. aureus. (32).

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