Difusion

Adaptación cardiorrespiratoria a la vida extrauterina

INTRODUCCIÓN

    En el proceso de adaptación neonatal, el inicio de la respiración y los cambios cardiocirculatorios son los primeros que ocurren y son determinantes para la sobrevida en el medio extrauterino.

    En la vida intrauterina, el feto respira por la placenta, y la circulación fetal está estructurada para posibilitar el intercambio gaseoso a través de la placenta. Con el inicio de la respiración pulmonar, es indispensable la readecuación de la circulación fetal para efectuar el intercambio gaseoso a nivel pulmonar. Si esto no ocurre, se estará ventilando alvéolos hipoperfundidos.     Los cambios de la circulación fetal a neonatal son parcialmente reversibles en las primeras horas y días de vida bajo la influencia de ciertos factores. Esto agrava cualquier patología neonatal, especialmente respiratoria. En el prematuro muy pequeño la reversibilidad a un modelo de circulación parcialmente fetal, es una eventualidad que puede ocurrir aún semanas después del nacimiento. Tiene por eso un interés no sólo fisiológico puro, sino clínico práctico el comprender los factores que determinan la adaptación cardiocirculatoria neonatal y los que pueden revertirla a un modelo de tipo fetal.

LA IMPORTANCIA DE LA RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR

    La circulación fetal se caracteriza fundamentalmente por una alta resistencia vascular pulmonar (RVP) secundaria a un estado de vasoconstricción de sus arteriolas que tienen una bien desarrollada capa muscular. Por otro lado la circulación sistémica cuenta con la circulación placentaria, sector de muy baja resistencia vascular.

Como consecuencia de esto se produce lo siguiente:

La presión de la arteria pulmonar es superior a la de la aorta, y por lo tanto, la mayor parte del débito del ventrículo derecho pasa a la aorta a través del ductus arterioso. La circulación pulmonar recibe solo el 10% del débito del ventrículo derecho.

La mayor parte del débito cardíaco va a la circulación sistémica y placentaria, lo que produce un gran retorno venoso a través de la vena cava inferior. Esto resulta en una presión de la aurícula derecha superior a la de la izquierda.

La disposición anatómica del foramen oval, y la mayor presión que el flujo de la cava inferior produce en la aurícula derecha, hace que cerca del 50% de él pase directamente a la aurícula izquierda. Esta es la sangre mejor oxigenada que viene del sector placentario y que irrigará las arterias coronarias y el cerebro antes de mezclarse con la sangre menos oxigenada proveniente del ductus.

FACTORES QUE DETERMINAN LA RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR FETAL Y PERMEABILIDAD DEL DUCTUS

    Estudios animales demuestran que el estado de vasoconstricción pulmonar fetal está comandado por hasta ahora tres factores conocidos:

La baja PaO2 fetal.

El estado de semicolapso pulmonar.

Un complejo equilibrio de diversas sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras. Las más importantes son las prostaglandinas y el óxido nítrico.

    La permeabilidad del ductus, su estado de vasodilatación en la etapa fetal, se deben fundamentalmente a la acción de las prostaglandinas E y a la baja PaO2 fetal.

EL INICIO DE LA VENTILACION PULMONAR FACTOR DETERMINANTE DE LOS CAMBIOS CIRCULATORIOS NEONATALES.

    La expansión pulmonar y el aumento de la PaO2 bajan la resistencia vascular pulmonar y al mismo tiempo, el aumento de la PaO2 y la disminución de las prostaglandinas E, metabolizadas en el pulmón, provocan la constricción del ductus. Investigaciones de los últimos años han demostrado el importante rol que tiene en este proceso el óxido nítrico. Su producción aumenta al nacimiento estimulada por el aumento de la Pa02, el estiramiento del endotelio y la secreción de bradiquinina y acetilcolina. La baja de la RVP produce un gran aumento del flujo pulmonar y del retorno venoso a la aurícula izquierda. La presión de la circulación sistémica aumenta con la eliminación del sector placentario y disminuye el retorno venoso sistémico. Como consecuencia de esto, aumenta la presión en la aurícula izquierda y que baja la de la aurícula derecha. Esto produce el cierre funcional progresivo del foramen oval que habitualmente se completa a los tres días de vida. Como resultado de los cambios en las presiones de la aorta y pulmonar el flujo a través del ductus se hace bidireccional, para luego hacerse de izquierda a derecha. El aumento de la PaO2 produce vasoconstricción de este. Lo normal es que entre las 48 y 72 horas de vida se produzca el cierre funcional del ductus.

    El cierre del ductus y del foramen oval es funcional y no anatómico en las primeras semanas de vida. Estos pueden reabrirse en determinadas condiciones.

FACTORES QUE PUEDEN REVERTIR LOS CAMBIOS CIRCULATORIOS NEONATALES.

La Hipoxia y la Acidosis.

    La hipoxia y la acidosis aumentan la RVP y en conjunto tienen un efecto potenciado. Con la bajada de la PaO2 se puede reabrir el ductus. La hipoxia, sobre todo si es mantenida, es capaz de producir cambios circulatorios que pueden hacer volver a una circulación fetal parcial, que hará muy insuficiente la ventilación pulmonar.

La Hipovolemia, Hiperviscosidad y Enfriamiento.

    La hipovolemia tiende a producir vasoconstricción pulmonar por redistribución de la sangre a órganos vitales (corazón y cerebro).

    La hiperviscosidad sobre todo con hematocritos sobre 65 y 70% aumenta la RVP, que también está determinada por la viscosidad de la sangre.

    El enfriamiento produce secreción de catecolaminas que producen vasoconstricción pulmonar.

Infecciones.

    Algunas infecciones neonatales, en especial la neumonía por Estreptococo B produce una gran vasoconstricción pulmonar. Esto sería por efecto de algunas prostaglandinas que producen constricción de la musculatura pulmonar.

Procedimientos de Enfermería

    Diversos procedimientos de enfermería producen aumento de la RVP: la succión endotraqueal, las punciones venosas y arteriales, y en general cualquier procedimiento que al niño le produzca dolor.

Consecuencias clínicas

    Cualquier patología neonatal, especialmente respiratoria se puede agravar si no se cuida de evitar los factores que aumentan la RVP. De especial importancia es evitar episodios de hipoxia y acidosis. En estos casos, un recién nacido que tiene un determinado requerimiento de oxigeno si sufre un episodio de hipoxia, para recuperar la normalidad de su Pa02 requerirá una fracción inspirada de oxigeno mayor que la que recibía antes de este. Esto, debido a que por la hipoxia se pueden reabrir parcialmente los cortocircuitos extrapulmonares propios de la circulación fetal.

    La persistencia de una RVP alta se manifiesta en Hipertensión Pulmonar que se traduce encuadro típico que en la mayoría de las veces se asocia a algunas patologías respiratorias.

Bibliografía

Abman S, Chatfield B, Hall S, McMurtry I. Role of endothelium-derived relaxing factor during transition of pulmonary circulation at birth. Am J Physiol 1990; 259: H1921-H1927.

Dukarm RC, Steinhorn RH, Morin FC 3rd. The normal pulmonary vascular transition at birth. Clin Perinatol 1996 Dec;23(4):711-26.

Fineman JR Soifer SJ, Heymann MA Regulation of pulmonary vascular tone in the perinatal period. Annu Rev Physiol. 1995;57:115-34.

Lakshminrusimha S. Steinhom RH Pulmonary vascular biology during neonatal transition.Clin Perinatol. 1999 Sep;26(3):601-19.

Leffler C, Hessler J, Green R. The onset of breathing at birth stimulates pulmonary vascular prostacyclin synthesis. Pediatr Res 1984; 18: 938-942.

Lyrene RK y Philips JE: Control of Pulmonary Vascular Resistance in the Fetus and Newborn . Clinics in Perinat 1984 Vol II(3) :531.

Milner AD, Vyas H : Lung expansion at birth. J Pediatr 1982;101:879.

Morin F, Egan E, Ferguson W, Lundgren C. Development of pulmonary vascular response to oxygen. Am J Physiol 1988; 254: H542-546.

Rudolph AM, Yuan S. Response of the pulmonary vasculature to hypoxia and H+ ion concentration changes. J Clin Invest 1966; 45: 399.

Peckham G, Fox W. Physiologic factors affecting pulmonary artery pressure in infants with persistent pulmonary hypertension. J Pediatr 1978; 93: 1005.

Ventura-Juncá P.: Principales cambios fisiológicos que conlleva la adaptación a la vida extrauterina: Circulación y Respiración perinatal. En Perinatología Ed. Pérez A, pag.95-108. Edit. Mediterráneo, 1984.

Ziegler JW, Ivy DD, Kinsella JP, Abman SH The role of nitric oxide, endothelin, and prostaglandins in the transition of the pulmonary circulation. Clin Perinatol. 1995 Jun;22(2):387-403

Fuente: http://www.aibarra.org/neonatologia/capitulo23/Profesionales/Adaptacion_cardio_resp/default.htm

La Clorhexidina como antiséptico recomendado.

Cita Vancouver: “La Clorhexidina como antiséptico recomendado”, revisión bibliográfica,  Bee, Guido. Disponible en :  http://laenfermerianeonatal.blogspot.com.ar/2013/06/la-clorhexidina-como-antiseptico.html, Consultado dd/mm/aaaa

 

Resumen

Antisépticos:

Existen diferentes clases de soluciones antisépticas para uso tópico,  estas reciben el nombre de antisépticos, los Biocidas que destruyen o inhiben el crecimiento de microorganismos sobre tejidos vivos. Son menos tóxicos que los desinfectantes que se diferencian de los antisépticos por su utilización sobre objetos y superficies inanimadas (1) Entre los más usados encontramos los alcoholes, las soluciones yodadas, la povidona  y la clorhexidina. Siendo esta última, en base a una revisión de la bibliografía publicada, la más recomendada especialmente para su uso hospitalario.

Abstract

Antiseptics:

There are different kinds of topical antiseptic solutions, these are called antiseptics, Biocides that kill or inhibit the growth of microorganisms on living tissue. That are less toxic disinfectants antiseptics differ for use on inanimate objects and surfaces (1) Among the most used met alcohols, iodine solutions, povidone and chlorhexidine. Being the latter, based on a review of the published literature, the most recommended especially for hospital use.

Alcoholes y derivados.

Los alcoholes han sido conocidos desde la antigüedad y usados en Medicina, aunque la síntesis del etanol fue realizada a mediados del siglo pasado (1855). Sus principales características, además de las antimicrobianas, es ser buenos solventes de otros productos, entre ellos muchos antisépticos y desinfectantes, potenciándolos en su actividad. Al aumentar el número de carbonos se incrementa su eficacia antimicrobiana, pero también su toxicidad, por lo que en Medicina sólo se emplean los de bajo peso molecular: etanol o alcohol etílico e isopropanol o alcohol isopropílico. La actividad depende de la concentración, pero su gráfica es una V invertida, por lo que el máximo de eficacia lo obtienen los de 60-80 grados (60-80%), pues necesitan agua para actuar.

Mecanismos de acción: desnaturalizan las proteínas en presencia de agua (ya que esta retrasa la evaporación y aumenta el tiempo de contacto). Los alcoholes asociados a otros productos como clorhexidina, N-duopropenida, (2)

Pero no todos los antisépticos que se unen a los alcoholes tienen similar eficacia. Así, los más efectivos son: alcohol-Nduopropenida, alcoholclorhexidina y alcohol-etilsulfato, que han superado (3-7) a los lavados con clorhexidina y povidona yodada. Sin embargo, esta última es la más usada en el lavado quirúrgico del enfermo y del equipo quirúrgico, aunque es la que menos reduce el  número de microorganismos sobre la piel, no deja apenas acción residual y al terminar la intervención, se pueden encontrar más microorganismos sobre las manos (al retirar el guante) que antes del lavado (3-7). Además estas asociaciones de alcohol-antiséptico pueden utilizarse como complemento del lavado quirúrgico clásico, ya que se ha demostrado que la clorhexidina durante 2 minutos seguida de una aplicación de alcoholclorhexidina durante 30 segundos , es más eficaz y altera menos la piel que el lavado con clorhexidina durante 5 minutos (6).

Clorhexidina.

Pertenece al grupo químico de las biguanidas (Clorofenilbiguanida), que poseen actividad antimalárica. La clorhexidina es la más efectiva de las biguanidas con poder antiséptico. Propiedades fisico químicas: es poco soluble en el agua, por lo que se utiliza bajo forma de sales (diacetato, diclorhidrato, digluconato). De estas tres, el digluconato es la más soluble en agua y alcoholes. Estabilidad: es buena a temperatura ambiente y a un pH comprendido entre 5 y 8, pero muy inestable en solución. Necesita ser protegida de la luz. Con el calor se descompone en  cloroanilina. La presencia de materia orgánica la inactiva fácilmente (8). Compatibilidad: con derivados catiónicos como los amonios cuaternarios, pero incompatibilidad con tensioactivos aniónicos, algunos compuestos no iónicos y numerosos colorantes. Forma sales solubles con los nitratos, sulfatos, carbonatos y fosfatos. Su incompatibilidad con los colorantes hace que sea difícil teñirla. Para ello se utiliza azorubina. Mecanismo de acción: se ha demostrado que su absorción por difusión pasiva a través de las membranas, es extraordinariamente rápida tanto en bacterias (9), como en levaduras (10), consiguiéndose el efecto máximo en 20 segundos. A bajas  concentraciones produce una alteración de la permeabilidad osmótica de la membrana y una inhibición de enzimas del espacio periplásmico. A concentraciones altas origina la precipitación de proteínas y ácidos nucleicos.

Propiedades antimicrobianas:

 Las soluciones de clorhexidina son bactericidas y fungicidas a partir de una concentración que es difícil de determinar por la dificultad que supone la neutralización del principio activo. Las bacterias Gram positivas son más sensibles que las Gram negativas, algunas cepas de Proteus spp y Pseudomona spp son menos susceptibles (11,12). No es esporicida, aunque inhibe el crecimiento de las esporas, y su acción sobre Micobacterias es bacteriostática, si bien se muestran, en general, altamente resistentes. No actúa sobre los virus sin cubierta, como Rotavirus y Poliovirus, aunque si inactiva los virus con cubiertas lipídicas como VIH y Herpesvirus. Hay que5 prestar atención a la conservación de las soluciones diluidas pues pueden contaminarse. Aplicaciones: antisepsia de la piel en solución acuosa al 4% con base detergente para el lavado corporal prequirúrgico del paciente y lavado de manos quirúrgico. También y en solución acuosa al 5% para antisepsia del campo quirúrgico. Por su afinidad con la piel tiene una acción remanente de varias horas de duración. Sobre heridas se utiliza a la concentración 0.1 ó 0,5% en solución acuosa. Además puede emplearse en Ginecología, en quemaduras ( ya que puede mezclarse con antibióticos de acción sinérgica) y en higiene del personal hospitalario.

Se ha valorado su uso en antisepsia del cordón umbilical y, si bien, se ha demostrado muy efectiva al reducir la colonización bacteriana, alarga el tiempo de desprendimiento y aumenta la  colonización ulterior (12). Aunque uno de sus usos es la higiene bucal, no se suele emplear, excepto si va unida a edulcorantes potentes, pues es muy amarga.

Toxicidad y otros efectos adversos:

 Después de 30 años de uso se han descrito escasísimas reacciones alérgicas o de irritación de piel y mucosas. No hay evidencias de carcinogénesis. Se absorbe poco por la piel, ni siquiera en quemados o neonatos y no hay evidencia de que esta mínima absorción, si se produce, pueda ser tóxica. A concentraciones altas se han descrito casos de irritaciones conjuntivales o corneales y problemas al utilizarla en la desinfección de lentillas hidrófilas, pues la concentran hasta más de 100 veces, produciendo conjuntivitis. En aplicaciones bucales, se combinan con los cromógenos de la dieta y producen tinción de los dientes. No debe aplicarse sobre SNC, meninges o en oído medio por su neuro y ototoxicidad que puede llegar a producir sordera. (2)

El Gluconato de Clorhexidina se ha utilizado ampliamente en Europa, Canadá y Australia a concentraciones variables. Existen diversos preparados comerciales de Gluconato de Clorhexidina, con diversas concentraciones de clorhexidina. Por ejemplo, clorhexidina al 2% + alcohol isopropílico al 70% (que seca bien en menos de 2 minutos), solución acuosa al 4% (“jabonosa” y no se seca espontáneamente). En el caso de la colocación de un catéter epidural, clorhexidina al 0,5% con alcohol isopropílico al 70% es efectiva y existen publicaciones que refieren que concentraciones de clorhexidina del 0,05% también pueden ser efectivas.

El CDC ha hecho una recomendación Categoría IA (la mejor clasificación) para el uso de un preparado basado en clorhexidina al 2% como superior a yodo-povidona, pero sin incluir neonatos en dicha recomendación. Luego de una revisión extensa de la literatura disponible se esta de acuerdo que el antiséptico de elección para la desinfección de la piel del neonato (efectividad + seguridad), tanto para la colocación de un catéter epidural o percutáneo como para la realización de una intervención es la clorhexidina (Gluconato de Clorhexidina) al 0,5%-1%.  Dos formas de aplicación han sido demostradas efectivas. Una es con “suave o mínima fricción” (no circular) por 30 segundos. Otra descrita, con clorhexidina al 0,5% + alcohol isopropílico, es usar dos  aplicaciones consecutivas de 10 segundos cada una, lo que reduce significativamente el recuento de colonias comparado con la aplicación única. (13)

Infecciones maternas y neonatales

Durante el puerperio, 1 a 4 % de las mujeres desarrollan endometritis posparto y de 0,5 a 1 % de los recién nacidos desarrollan sepsis neonatal. Las bacterias de la flora vaginal son los principales gentes causantes de estas infecciones,  razón por la cual el lavado de la vagina y del cue llo uterino con una solución antiséptica se considera como una estrategia para prevenirlas (15).

La descolonización de la vagina y del cuello uterino con clorhexidina es una estrategia atractiva, ya que ha sido exitosa en otras enfermedades.  Sin embargo, en un metanálisis que incluía 3.012  participantes no se demostró que el lavado vaginal con clorhexidina redujera las infecciones  maternas o neonatales. Aunque se encontró una tendencia a la reducción de la endometritis posparto, la diferencia no fue significativa (RR=0,83; IC95% 0,61-1,13) (15). En otro metaanálisis de Cochrane se evaluó la desinfección vaginal con clorhexidina, durante el trabajo de parto para la prevención de la infección neonatal por estreptococo del grupo B de inicio temprano en recién nacidos a término y prematuros. En este caso, sí hubo una reducción estadísticamente significativa de la colonización del neonato (p=0,005; RR=0,72; IC95% 0,56-0,91), pero no una reducción estadísticamente signifcativa en las tasas de infecciones de inicio temprano causadas por estreptococo betahemolítico del grupo B (16).

Otras infecciones por Staphylococcus aureus

 Aproximadamente, 20 a 30 % de las infecciones del sitio operatorio son causadas por S. aureus y más de la mitad se origina en la flora endógena (16). Los portadores nasales de altos números de S. aureus tienen un riesgo de infección asociada a la atención en salud con este microorganismo, de 3 a 6 veces mayor que el de individuos con bajos números o no portadores (17). Puesto que S. aureus es un patógeno de gran virulencia, el lavado corporal total y la eliminación de la colonización nasal se están estudiando para reducir el número de infecciones por este microorganismo (18). En el 2010, Batra et al. introdujeron un protocolo  antiséptico en un hospital de Londres, en el que a los pacientes con infección por S. aureus resistente a la meticilina se les aplicaba gluconato de clorhexidina al 1 % en las fosas nasales, alrededor de la boca y en los sitios de traqueostomía cuatro veces por día; además, se les aplicaba acetato de clorhexidina en polvo al 1 % en las axilas, las ingles y los pliegues cutáneos cada día y eran lavados una vez al día con clorhexidina al 4 % aplicada con una compresa húmeda. El resultado fue una reducción inmediata de 70 % en la adquisición de cepas de S. aureus resistente a la meticilina (proporción de la tasa de incidencia, 0,3; IC95% 0,19-0,47) (19) .

 En otros ensayos clínicos de asignación aleatoria, también se ha demostrado que el lavado corporal total con clorhexidina reduce la colonización en la piel por S. aureus resistente a la meticilina, aunque en algunas ocasiones parece que es necesario combinar con otras medidas (18) 

Bode et al. evaluaron los baños diarios con clorhexidina asociados al uso de mupirocina intranasal dos veces por día, en pacientes con colonización por S. aureus confirmada mediante PCR en tiempo  real. Encontraron que las tasas de infección asociadas a la atención en salud eran de 3,4 % en el grupo de mupirocina y clorhexidina, en comparación con 7,7 % en el grupo que recibió placebo (RR=0,42; IC95% 0,23-0.75); esta diferencia fue más acentuada para las infecciones profundas del sitio operatorio, favoreciendo al grupo que recibió mupirocina y clorhexidina (RR=0,21; IC95% 0,07-0,62) (20). Sin embargo, el estudio demostró que era necesario tratar 250 pacientes para detectar 23 portadores, los cuales deberían ser tratados para prevenir una infección por S. aureus(16).

Posteriormente, Lee et al. demostraron en un modelo de simulación computadorizada basado en pacientes ortopédicos, que la tamización y la descolonización de rutina sería una estrategia costo-efectiva para un rango de colonización por S. aureus desde 1 % y una tasa de descolonización desde 25 %, para la entidad hospitalaria y para las aseguradoras de salud (21).

Las guías de la Infectious Diseases Society of America para el tratamiento de S. aureus resistente a la meticilina en adultos y en niños, reco mienda el uso de esquemas de descolonización corporales con antisépticos como la clorhexidina, por 5 a 14 días (C-III) (22).

Lavado de manos.

La higiene de las manos se considera el factor más importante para prevenir las infecciones asociadas a la atención en salud. En el mercado existe una amplia variedad de productos para el lavado de manos. La selección de uno para su uso en una institución, depende de diferentes factores. Se debe considerar la eficacia del agente antiséptico contra los microorganismos y la aceptación por parte de los trabajadores de la salud porque,  de lo contrario, sería un producto inefectivo (2) .

Bajo esta premisa se han estudiado diferentes  productos para el lavado de las manos. El uso de soluciones y jabones a base de clorhexidina se apoya en 25 años de experiencia clínica. Este compuesto reduce rápidamente la flora de la piel y las bacterias transitorias y, además, presenta una actividad residual de hasta seis horas, lo cual previene la rápida reaparición de microorganismos e intensifica la antisepsia (30).

Se ha encontrado que una solución detergente a base de clorhexidina al 4 % es más efectiva que una al 0,75 % y que una solución de povidona  yodada al 10 %, en la reducción inmediata de la flora de la piel (86,7±3,0%, 55,5±5,1% y 68±6,8 %,  respectivamente). Además, después de seis aplicaciones, la reducción de la flora continúa siendo mayor para el grupo con clorhexidina al 4 % en comparación con los otros grupos. También, se ha encontrado que una segunda fase de lavado de manos usando gasas impregnadas con una solución de gluconato de clorhexidina al 0,5 % en alcohol al 70 % por dos minutos, reduce el conteo de bacterias en mayor medida que las soluciones de povidona yodada y clorhexidina sin alcohol (21).

Otros investigadores han encontrado que la  clorhexidina en manos enguantadas inhibe el  crecimiento de S. epidermidis por cuatro horas.  Además, se ha encontrado que, mientras la clorhexidina al 4 % reduce la flora normal de la piel  después de un lavado de manos por un factor de 10, al usar una solución de clorhexidina al 4 % y alcohol al 70 % para una fricción antiséptica, se reduce la flora de la piel por un factor de 1.000. Simultáneamente con la reducción de la flora en las manos, hay una mayor reducción de las infecciones asociadas a la atención en salud cuando se emplean detergentes que contienen clorhexidina, en comparación con el empleo de jabón normal o de una solución con base alcohólica (22).

Se ha encontrado que la actividad antimicrobiana residual es mayor para los esquemas de lavado de manos con clorhexidina al 2 o al 4 %, que para los de povidona yodada o alcohol (31).

Incluso, en un metanálisis del 2008, se encontró que el lavado de manos preoperatorio con soluciones acuosas de clorhexidina presentaba mayor reducción de las UFC en las manos del equipo quirúrgico, que con las soluciones acuosas de povidona yodada (23).

Seguridad.

Por décadas, la clorhexidina ha sido ampliamente usada como desinfectante de la piel y las mucosas por profesionales de la salud. La reacción más frecuente a la clorhexidina es la dermatitis de contacto, pero ésta es más común con los productos a base de yodo (2). Se han reportado reacciones de hipersensibilidad y anafilaxia a la clorhexidina,  pero han sido casos esporádicos (24-29).

Conclusiones.

La clorhexidina tiene una larga historia como un producto seguro y efectivo, con una amplia actividad antiséptica. En diferentes estudios se han presentado datos sobre el uso de productos a base de clorhexidina para la antisepsia y la desinfección en diferentes áreas. En la mayoría se ha encontrado superioridad de este compuesto al compararlo con otros antisépticos, en la prevención y control de infecciones asociadas a la atención en salud. En estudios recientemente reportados, se ha demostrado que, al emplear la clorhexidina para la antisepsia antes de colocar catéteres de diferentes tipos, se reduce significativamente la incidencia de bacteriemia asociada a catéter, en comparación con la povidona yodada. También,  se ha encontrado una reducción en la incidencia de bacteriemia cuando se emplea para el lavado diario de pacientes con catéter. Similares resultados se han observado, aunque menos concluyentes, al emplear la clorhexidina para el mantenimiento de la piel en el sitio de inserción y cuando se recubre el exterior de los catéteres. Respecto al lavado de manos, la clorhexidina presenta una reducción significativa de la flora bacteriana y una actividad residual más prolongada, al compararla con otros productos. En el campo del lavado preoperatorio, la clorhexidina, especialmente su presentación al 2 % con alcohol isopropílico al 70 %, ha demostrado reducir las tasas de infecciones del sitio operatorio, al compararla con los productos que contienen povidona yodada. En cuanto a las duchas de los pacientes, antes de un procedimiento quirúrgico, los estudios  sugieren una disminución de las infecciones del  sitio operatorio al usar clorhexidina, en comparación con otros antisépticos, pero hacen falta más investigaciones para poder sacar conclusiones definitivas.  Frente a las infecciones por S. aureus, la clorhexidina ha demostrado que, al usarse sola en el lavado corporal total o acompañada por mupirocina intranasal, reduce la colonización por este germen. Además, la descolonización ha demostrado ser una estrategia costo-efectiva desde el  punto de vista hospitalario y de las compañías  aseguradoras de salud. Se han reportado resultados promisorios en la neumonía asociada al respirador, ya que al emplearse en lavados bucales disminuye su incidencia. Al analizar las infecciones maternas y perinatales, la clorhexidina vaginal disminuye la tasa de colonización por estreptococos B hemolíticos. Todavía, no es claro el impacto de esta medida en la reducción de las infecciones en general, pero hay una tendencia a la reducción de la endometritis posparto. Finalmente, se puede concluir que los resultados más contundentes con el uso de la clorhexidina  con alcohol o sin él, se observan en el lavado prequirúrgico de la piel, la neumonía asociada al respirador, la bacteriemia asociada a catéter y la descolonización (con o sin mupirocina) en un entorno de alta incidencia de infecciones por S. aureus. (32).

Bibliografia.

1.-  McDonnell G, Russell AD. Antiseptics and Disinfectants Activity, Action, and Resistance. Clinical Microbiol Rev 1999.

2.- GUÍA DE UTILIZACIÓN DE ANTISÉPTICOS J.M. Arévalo, J.L. Arribas, Mª.J. Hernández, M. Lizán. Coordinador: R. Herruzo. Grupo de trabajo sobre desinfectantes y antisépticos., disponible en : http://www.vet.unicen.edu.ar/html/Departamentos/Samp/Microbiologia/Guia%20para%20la%20utilizacion%20de%20antisepticos%20en%20PDF.pdf, fecha de consulta 01/06/2013.

3.- Hingst V, Juditzki Y, Heeg P, Sonntag HG. Evaluation of the efficacy of surgical hand disinfection following a reduced application time of 3 instead of 5 min. J Hosp Infect 1992; 20: 79-86.

4.-Babb JR, Davies JG, Ayliffe GAJ. A test procedure for evaluating surgical hand disinfection. J Hosp Infect 1991; 18 (suppl B): 41-9.

5.-Hobson DW, Woller W, Anderson L , Guthery E. Development and evaluation of a new alcohol-based surgical hand scrub formulation with persistent antimicrobial characteristics and brushless application. Am J Infect Control 1998.

6.- Pereira LJ, Lee GM, Wade KJ. An evaluation of five protocols for surgical handwashing in relation to skin condition and microbial counts. J Hosp Infect 1997; 36: 49-65.14

7.- Herruzo-Cabrera R, Vizcaino-Alcaide MJ, Fdez-Aciñero MJ. Usefulness of alcohol solution of N-duopropenide for the surgical antisepsis of the hands compared with handwashing with Iodine-Povidone and Chlorhexidine: clinical essay. J Sur Res 2000; 94: 6-12.

8.- Russell AD, Day MJ. Antibacterial activity of Clorhexidine. J Hosp Infect 1993; 25 : 229-38.

9.- Fitzgerald K A, Davis A, Russell AD. Uptake of 14C-chlorhexidine diacetate to E. coli and P. aeruginosa and its release by azolectin. FEMS Microbiol Lett 1989.

10.- Hiom SJ, Furr JR, Russell AD, Dickinson JR. Effects of chlorhexidine diacetate on C albicans, C glabrata and S cerevisae. J Appl Bacteriol 1992.

11.- Disinfectants and preservatives. In: Parfitt E, ed. Martindale: the complete drug reference. 32 th ed. London: Pharrmaceutical Press; 1999 .p.1097-127.

12.- Perapoch J, Salcedo S, Gallart A, Peguero G, Casellas M, Barroso C, et al. Colonización umbilical en recién nacidos normales. Estudio comparativo de cuatro métodos de antisepsia umbilical. An Esp Pediatr 1993.

13.- Utilización de soluciones antisépticas en recién nacido.  Montes, M , Ares, S. , Sola, A. Con la colaboración y aprobación de todas los Miembros Directivos del Capítulo de Enfermería de SIBEN y de La Junta Directiva de  SIBEN Julio 29, 2008, Disponible en :  http://www.siben.net/archivos/publicaciones/publicaciones_20080704-utilizacion-de-soluciones-antisepticas-en-recien-nacidos.pdf, consultado: 01/06/2013

14.- Lumbiganon P, Thinkhamrop J, Thinkhamrop B, Tolosa JE. Vaginal chlorhexidine during labour for preventing maternal and neonatal  infections (excluding group B Streptococcal and HIV). Cochrane Database Syst Rev. 2004.

15.- Stade B, Shah V, Ohlsson A. Vaginal chlorhexidine during labour to prevent early-onset neonatal group B streptococcal infection. Cochrane Database Syst Rev. 2004.

16.- Wenzel RP. Minimizing surgical-site infections. N Engl J Med. 2010.

17.- Bode LG, Kluytmans JA, Wertheim HF, Bogaers D, VandenbrouckeGrauls CM, Roosendaal R, et al. Preventing surgical-site infections in nasal carriers of Staphylococcus aureus. N Engl J Med.  2010.

18.- Wendt C, Schinke S, Wurttemberger M, Oberdorfer K, Bock-Hensley O, von BH. Value of whole-body washing with chlorhexidine  for the eradication of methicillin-resistant Staphylococcus aureus:  a randomized, placebo-controlled, double-blind clinical trial. Infect Control Hosp  Epidemiol. 2007.

19.- Batra R, Cooper BS, Whiteley C, Patel AK, Wyncoll D, Edgeworth  JD. Efficacy and limitation of a chlorhexidine-based decolonization strategy in preventing transmission of methicillin-resistant  Staphylococcus aureus in an intensive care unit. Clin Infect Dis. 2010.

20.- Rupp ME, Lisco SJ, Lipsett PA, Perl TM, Keating K, Civetta JM, et al. Effect of a second-generation venous catheter impregnated with chlorhexidine and silver sulfadiazine on central catheterrelated infections: A randomized, controlled trial. Ann Intern Med.  2005.

21.- Lee BY, Wiringa AE, Bailey RR, Goyal V, Tsui B, Lewis GJ, et al. The

economic effect of screening orthopedic surgery patients preoperatively for methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010;31:1130-8.

22.- Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, Daum RS, Fridkin SK, Gorwitz RJ, et al. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis. 2011.

23.- Lowbury EJ, Lilly HA. Use of 4 per cent chlorhexidine detergent solution (Hibiscrub) and other methods of skin disinfection. Br Med J.  1973.

22.- Bartzokas CA, Corkill JE, Makin T, Parry E. Comparative evaluation of the immediate and sustained antibacterial action of two regimens, based on triclosan- and chlorhexidine-containing handwash preparations, on volunteers. Epidemiol Infect. 1987.

23.- Tanner J, Swarbrook S, Stuart J. Surgical hand antisepsis to reduce surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev. 2008.

24.- Sivathasan N, Goodfellow PB. Skin cleansers: The risks of chlorhexidine. J Clin Pharmacol. 2011.

25.- Beatty P, Kumar N, Ronald A. A complicated case of chlorhexidineassociated anaphylaxis. Anaesthesia. 2011.

26.- Jee R, Nel L, Gnanakumaran G, Williams A, Eren E. Four cases of anaphylaxis to chlorhexidine impregnated central venous catheters: A case cluster or the tip of the iceberg? Br J Anaesth. 2009.

27.- Bae YJ, Park CS, Lee JK, Jeong E, Kim TB, Cho YS, et al. A case of anaphylaxis to chlorhexidine during digital rectal examination. J Korean Med Sci. 2008.

28.- van Zuuren EJ, Boer F, Fat EJ, Terreehorst I. Anaphylactic reactions to chlorhexidine during urinary catheterisation. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007.

29.- Ferrarini A, Baggi M, Fluckiger R, Bianchetti MG. Intraoperative anaphylaxis to a chlorhexidine polymer in childhood. Paediatr Anaesth. 2006.

30.- Milstone AM, Passaretti CL, Perl TM. Chlorhexidine: Expanding the armamentarium for infection control and prevention. Clin Infect Dis. 2008.

31.- Boyce JM, Pittet D. Guideline for hand hygiene in health-care settings. Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR Recomm Rep. 2002.

32.- Papel de la clorhexidina en la prevención de las infecciones asociadas a la atención en salud, Juan José Maya1 , Sory Jamil Ruiz1 , Robinson Pacheco1 , Sandra Liliana Valderrama2 , María Virginia Villegas1, Disponible en: http://www.scielo.org.co/pdf/inf/v15n2/v15n2a04.pdf, consultado 01/06/2013.

La Correcta Atencion

Si bien es este blog me he propuesto hablar de Enfermería en cuidados neonatales, no esta demás que repasemos ciertos aspectos básicos de la atención sanitaria que no pueden obviarse en la practica actual centrada en el paciente y su grupo familiar, respetando sus derechos como pacientes, derechos que al menos aquí en Argentina están normados por ley, (Ley 26.529 – SALUD PUBLICA. Derechos del Paciente), que en el artículo 2º cita los siguientes ítems que me parece pertinente reproducir:

“ARTICULO 2º — Derechos del paciente. Constituyen derechos esenciales en la relación entre el paciente y el o los profesionales de la salud, el o los agentes del seguro de salud, y cualquier efector de que se trate, los siguientes:

a) Asistencia. El paciente, prioritariamente los niños, niñas y adolescentes, tiene derecho a ser asistido por los profesionales de la salud, sin menoscabo y distinción alguna, producto de sus ideas, creencias religiosas, políticas, condición socioeconómica, raza, sexo, orientación sexual o cualquier otra condición. El profesional actuante sólo podrá eximirse del deber de asistencia, cuando se hubiere hecho cargo efectivamente del paciente otro profesional competente;

b) Trato digno y respetuoso. El paciente tiene el derecho a que los agentes del sistema de salud intervinientes, le otorguen un trato digno, con respeto a sus convicciones personales y morales, principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales, de género, de pudor y a su intimidad, cualquiera sea el padecimiento que presente, y se haga extensivo a los familiares o acompañantes;

c) Intimidad. Toda actividad médico – asistencial tendiente a obtener, clasificar, utilizar, administrar, custodiar y transmitir información y documentación clínica del paciente debe observar el estricto respeto por la dignidad humana y la autonomía de la voluntad, así como el debido resguardo de la intimidad del mismo y la confidencialidad de sus datos sensibles, sin perjuicio de las previsiones contenidas en la Ley Nº 25.326;

d) Confidencialidad. El paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboración o manipulación de la documentación clínica, o bien tenga acceso al contenido de la misma, guarde la debida reserva, salvo expresa disposición en contrario emanada de autoridad judicial competente o autorización del propio paciente;

e) Autonomía de la Voluntad. El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos médicos o biológicos, con o sin expresión de causa, como así también a revocar posteriormente su manifestación de la voluntad. Los niños, niñas y adolescentes tienen derecho a intervenir en los términos de la Ley Nº 26.061 a los fines de la toma de decisión sobre terapias o procedimientos médicos o biológicos que involucren su vida o salud;

f) Información Sanitaria. El paciente tiene derecho a recibir la información sanitaria necesaria, vinculada a su salud. El derecho a la información sanitaria incluye el de no recibir la mencionada información.

g) Interconsulta Médica. El paciente tiene derecho a recibir la información sanitaria por escrito, a fin de obtener una segunda opinión sobre el diagnóstico, pronóstico o tratamiento relacionados con su estado de salud. “

Estos puntos están concatenados y no pueden ser divididos u obviados si a lo que aspiramos como profesionales es a “brindar la mejor atención sanitaria posible.

Durante la historia de la medicina, y todavía actualmente, la atención medico-asistencial estuvo centrada en el modelo medico paternalista, donde el medico tomaba las decisiones con respecto al tratamiento y ordenaba lo que el paciente tenia que hacer, ( o no decimos todavía por orden medica?), y el paciente cumplía sin saber bien cual era su  padecimiento o si había siquiera alguna opción a este; y aunque los profesionales médicos tienen parte de culpa de que esto todavía suceda, aceptemos que el resto de los profesionales de la salud también la tenemos, los enfermeros adherimos a este viejo modelo de atención cada vez que ante la pregunta del paciente o su familia sobre alguna acción que realizamos en vez de explicarle lo que vamos a hacer, por que y para que y sin preguntarle si esta de acuerdo, respondemos que un lacónico “por que lo tiene indicado” o peor aun “pregúntele al medico” estas acciones no solo nos excluyen de ser verdaderos profesionales sino que también violan la ley.

 Es inevitable reconocer que la sociedad actual ha cambiado, ya dejamos de ser “la sociedad industrial” para ser “la sociedad de la información y la comunicación” hoy los pacientes o sus familias tienen un acceso casi inmediato a la información por Internet, ya no hablamos de pacientes sino de E-pacientes, o pacientes 2.0, pacientes que pueden saber si lo que hacemos es correcto o no en segundos, es ahora cuando tenemos que replantearnos si nuestra atención se corresponde con la sociedad actual, y podemos brindar cuidados acordes, si estamos listos para respetar al paciente en su proceso de salud – enfermedad en todos sus derechos y hacerlos participes reales de su tratamiento y cuidado, como debe ser, o si vamos a seguir violando la ley y actuando como meros técnicos u operarios .

Hoy mas que nunca debemos actuar como los profesionales que somos, aceptar y modificar nuestros errores sin mas demora, o sencillamente dedicarnos a otra cosa, porque el ser humano holistico que tenemos frente nuestro cada día, sea un neonato de 500 gramos o un anciano de 94 años es el actor mas importante de nuestra labor y debe ser involucrado en las decisiones de la atención sanitaria.

Les dejo un video que grafica rotundamente la diferencia entre la atención paternalista y la atención inclusivista del paciente en su tratamiento.