Cita Vancouver: “La Clorhexidina como
antiséptico recomendado”, revisión bibliográfica, Bee, Guido. Disponible en : http://laenfermerianeonatal.blogspot.com.ar/2013/06/la-clorhexidina-como-antiseptico.html, Consultado dd/mm/aaaa
Resumen
Antisépticos:
Existen
diferentes clases de soluciones antisépticas para uso tópico, estas reciben el nombre de antisépticos, los
Biocidas que destruyen o inhiben el crecimiento de microorganismos sobre
tejidos vivos. Son menos tóxicos que los desinfectantes que se diferencian de
los antisépticos por su utilización sobre objetos y superficies inanimadas (1) Entre
los más usados encontramos los alcoholes, las soluciones yodadas, la
povidona y la clorhexidina. Siendo esta
última, en base a una revisión de la bibliografía publicada, la más recomendada
especialmente para su uso hospitalario.
Abstract
Antiseptics:
There are different kinds of topical antiseptic
solutions, these are called antiseptics, Biocides that kill or inhibit the
growth of microorganisms on living tissue. That are less toxic disinfectants
antiseptics differ for use on inanimate objects and surfaces (1) Among the most
used met alcohols, iodine solutions, povidone and chlorhexidine. Being the
latter, based on a review of the published literature, the most recommended
especially for hospital use.
Alcoholes
y derivados.
Los
alcoholes han sido conocidos desde la antigüedad y usados en Medicina, aunque
la síntesis del etanol fue realizada a mediados del siglo pasado (1855). Sus
principales características, además de las antimicrobianas, es ser buenos
solventes de otros productos, entre ellos muchos antisépticos y desinfectantes,
potenciándolos en su actividad. Al aumentar el número de carbonos se incrementa
su eficacia antimicrobiana, pero también su toxicidad, por lo que en Medicina
sólo se emplean los de bajo peso molecular: etanol o alcohol etílico e
isopropanol o alcohol isopropílico. La actividad depende de la concentración,
pero su gráfica es una V invertida, por lo que el máximo de eficacia lo obtienen
los de 60-80 grados (60-80%), pues necesitan agua para actuar.
Mecanismos
de acción: desnaturalizan las proteínas en presencia de agua (ya que esta
retrasa la evaporación y aumenta el tiempo de contacto). Los alcoholes
asociados a otros productos como clorhexidina, N-duopropenida, (2)
Pero
no todos los antisépticos que se unen a los alcoholes tienen similar eficacia.
Así, los más efectivos son: alcohol-Nduopropenida, alcoholclorhexidina y
alcohol-etilsulfato, que han superado (3-7) a los lavados con clorhexidina y
povidona yodada. Sin embargo, esta última es la más usada en el lavado
quirúrgico del enfermo y del equipo quirúrgico, aunque es la que menos reduce
el número de microorganismos sobre la
piel, no deja apenas acción residual y al terminar la intervención, se pueden
encontrar más microorganismos sobre las manos (al retirar el guante) que antes
del lavado (3-7). Además estas asociaciones de alcohol-antiséptico pueden
utilizarse como complemento del lavado quirúrgico clásico, ya que se ha
demostrado que la clorhexidina durante 2 minutos seguida de una aplicación de
alcoholclorhexidina durante 30 segundos , es más eficaz y altera menos la piel
que el lavado con clorhexidina durante 5 minutos (6).
Clorhexidina.
Pertenece
al grupo químico de las biguanidas (Clorofenilbiguanida), que poseen actividad
antimalárica. La clorhexidina es la más efectiva de las biguanidas con poder
antiséptico. Propiedades fisico químicas: es poco soluble en el agua, por lo
que se utiliza bajo forma de sales (diacetato, diclorhidrato, digluconato). De
estas tres, el digluconato es la más soluble en agua y alcoholes. Estabilidad:
es buena a temperatura ambiente y a un pH comprendido entre 5 y 8, pero muy
inestable en solución. Necesita ser protegida de la luz. Con el calor se descompone
en cloroanilina. La presencia de materia
orgánica la inactiva fácilmente (8). Compatibilidad: con derivados catiónicos
como los amonios cuaternarios, pero incompatibilidad con tensioactivos
aniónicos, algunos compuestos no iónicos y numerosos colorantes. Forma sales
solubles con los nitratos, sulfatos, carbonatos y fosfatos. Su incompatibilidad
con los colorantes hace que sea difícil teñirla. Para ello se utiliza
azorubina. Mecanismo de acción: se ha demostrado que su absorción por difusión
pasiva a través de las membranas, es extraordinariamente rápida tanto en
bacterias (9), como en levaduras (10), consiguiéndose el efecto máximo en 20
segundos. A bajas concentraciones
produce una alteración de la permeabilidad osmótica de la membrana y una inhibición
de enzimas del espacio periplásmico. A concentraciones altas origina la
precipitación de proteínas y ácidos nucleicos.
Propiedades antimicrobianas:
Las soluciones de clorhexidina son
bactericidas y fungicidas a partir de una concentración que es difícil de
determinar por la dificultad que supone la neutralización del principio activo.
Las bacterias Gram positivas son más sensibles que las Gram negativas, algunas
cepas de Proteus spp y Pseudomona spp son menos susceptibles (11,12). No es
esporicida, aunque inhibe el crecimiento de las esporas, y su acción sobre
Micobacterias es bacteriostática, si bien se muestran, en general, altamente
resistentes. No actúa sobre los virus sin cubierta, como Rotavirus y
Poliovirus, aunque si inactiva los virus con cubiertas lipídicas como VIH y
Herpesvirus. Hay que5 prestar atención a la conservación de las soluciones
diluidas pues pueden contaminarse. Aplicaciones: antisepsia de la piel en
solución acuosa al 4% con base detergente para el lavado corporal prequirúrgico
del paciente y lavado de manos quirúrgico. También y en solución acuosa al 5%
para antisepsia del campo quirúrgico. Por su afinidad con la piel tiene una
acción remanente de varias horas de duración. Sobre heridas se utiliza a la
concentración 0.1 ó 0,5% en solución acuosa. Además puede emplearse en
Ginecología, en quemaduras ( ya que puede mezclarse con antibióticos de acción
sinérgica) y en higiene del personal hospitalario.
Se
ha valorado su uso en antisepsia del cordón umbilical y, si bien, se ha demostrado
muy efectiva al reducir la colonización bacteriana, alarga el tiempo de
desprendimiento y aumenta la
colonización ulterior (12). Aunque uno de sus usos es la higiene bucal,
no se suele emplear, excepto si va unida a edulcorantes potentes, pues es muy
amarga.
Toxicidad y otros efectos adversos:
Después de 30 años de uso se han descrito
escasísimas reacciones alérgicas o de irritación de piel y mucosas. No hay
evidencias de carcinogénesis. Se absorbe poco por la piel, ni siquiera en
quemados o neonatos y no hay evidencia de que esta mínima absorción, si se
produce, pueda ser tóxica. A concentraciones altas se han descrito casos de
irritaciones conjuntivales o corneales y problemas al utilizarla en la
desinfección de lentillas hidrófilas, pues la concentran hasta más de 100
veces, produciendo conjuntivitis. En aplicaciones bucales, se combinan con los
cromógenos de la dieta y producen tinción de los dientes. No debe aplicarse
sobre SNC, meninges o en oído medio por su neuro y ototoxicidad que puede
llegar a producir sordera. (2)
El
Gluconato de Clorhexidina se ha utilizado ampliamente en Europa, Canadá y
Australia a concentraciones variables. Existen diversos preparados comerciales
de Gluconato de Clorhexidina, con diversas concentraciones de clorhexidina. Por
ejemplo, clorhexidina al 2% + alcohol isopropílico al 70% (que seca bien en
menos de 2 minutos), solución acuosa al 4% (“jabonosa” y no se seca
espontáneamente). En el caso de la colocación de un catéter epidural,
clorhexidina al 0,5% con alcohol isopropílico al 70% es efectiva y existen
publicaciones que refieren que concentraciones de clorhexidina del 0,05%
también pueden ser efectivas.
El
CDC ha hecho una recomendación Categoría IA (la mejor clasificación) para el
uso de un preparado basado en clorhexidina al 2% como superior a yodo-povidona,
pero sin incluir neonatos en dicha recomendación. Luego de una revisión extensa
de la literatura disponible se esta de acuerdo que el antiséptico de elección
para la desinfección de la piel del neonato (efectividad + seguridad), tanto
para la colocación de un catéter epidural o percutáneo como para la realización
de una intervención es la clorhexidina (Gluconato de Clorhexidina) al 0,5%-1%. Dos formas de aplicación han sido demostradas
efectivas. Una es con “suave o mínima fricción” (no circular) por 30 segundos.
Otra descrita, con clorhexidina al 0,5% + alcohol isopropílico, es usar
dos aplicaciones consecutivas de 10
segundos cada una, lo que reduce significativamente el recuento de colonias
comparado con la aplicación única. (13)
Infecciones maternas y neonatales
Durante
el puerperio, 1 a 4 % de las mujeres desarrollan endometritis posparto y de 0,5
a 1 % de los recién nacidos desarrollan sepsis neonatal. Las bacterias de la
flora vaginal son los principales gentes causantes de estas infecciones, razón por la cual el lavado de la vagina y del
cue llo uterino con una solución antiséptica se considera como una estrategia
para prevenirlas (15).
La
descolonización de la vagina y del cuello uterino con clorhexidina es una
estrategia atractiva, ya que ha sido exitosa en otras enfermedades. Sin embargo, en un metanálisis que incluía
3.012 participantes no se demostró que
el lavado vaginal con clorhexidina redujera las infecciones maternas o neonatales. Aunque se encontró una
tendencia a la reducción de la endometritis posparto, la diferencia no fue
significativa (RR=0,83; IC95% 0,61-1,13) (15). En otro metaanálisis de Cochrane
se evaluó la desinfección vaginal con clorhexidina, durante el trabajo de parto
para la prevención de la infección neonatal por estreptococo del grupo B de
inicio temprano en recién nacidos a término y prematuros. En este caso, sí hubo
una reducción estadísticamente significativa de la colonización del neonato
(p=0,005; RR=0,72; IC95% 0,56-0,91), pero no una reducción estadísticamente
signifcativa en las tasas de infecciones de inicio temprano causadas por
estreptococo betahemolítico del grupo B (16).
Otras infecciones por Staphylococcus
aureus
Aproximadamente, 20 a 30 % de las infecciones
del sitio operatorio son causadas por S. aureus y más de la mitad se origina en
la flora endógena (16). Los portadores nasales de altos números de S. aureus
tienen un riesgo de infección asociada a la atención en salud con este
microorganismo, de 3 a 6 veces mayor que el de individuos con bajos números o
no portadores (17). Puesto que S. aureus es un patógeno de gran virulencia, el
lavado corporal total y la eliminación de la colonización nasal se están
estudiando para reducir el número de infecciones por este microorganismo (18).
En el 2010, Batra et al. introdujeron un protocolo antiséptico en un hospital de Londres, en el
que a los pacientes con infección por S. aureus resistente a la meticilina se
les aplicaba gluconato de clorhexidina al 1 % en las fosas nasales, alrededor
de la boca y en los sitios de traqueostomía cuatro veces por día; además, se
les aplicaba acetato de clorhexidina en polvo al 1 % en las axilas, las ingles
y los pliegues cutáneos cada día y eran lavados una vez al día con clorhexidina
al 4 % aplicada con una compresa húmeda. El resultado fue una reducción
inmediata de 70 % en la adquisición de cepas de S. aureus resistente a la
meticilina (proporción de la tasa de incidencia, 0,3; IC95% 0,19-0,47) (19) .
En otros ensayos clínicos de asignación
aleatoria, también se ha demostrado que el lavado corporal total con
clorhexidina reduce la colonización en la piel por S. aureus resistente a la
meticilina, aunque en algunas ocasiones parece que es necesario combinar con
otras medidas (18)
Bode
et al. evaluaron los baños diarios con clorhexidina asociados al uso de
mupirocina intranasal dos veces por día, en pacientes con colonización por S.
aureus confirmada mediante PCR en tiempo
real. Encontraron que las tasas de infección asociadas a la atención en
salud eran de 3,4 % en el grupo de mupirocina y clorhexidina, en comparación
con 7,7 % en el grupo que recibió placebo (RR=0,42; IC95% 0,23-0.75); esta
diferencia fue más acentuada para las infecciones profundas del sitio
operatorio, favoreciendo al grupo que recibió mupirocina y clorhexidina
(RR=0,21; IC95% 0,07-0,62) (20). Sin embargo, el estudio demostró que era
necesario tratar 250 pacientes para detectar 23 portadores, los cuales deberían
ser tratados para prevenir una infección por S. aureus(16).
Posteriormente,
Lee et al. demostraron en un modelo de simulación computadorizada basado en
pacientes ortopédicos, que la tamización y la descolonización de rutina sería
una estrategia costo-efectiva para un rango de colonización por S. aureus desde
1 % y una tasa de descolonización desde 25 %, para la entidad hospitalaria y para
las aseguradoras de salud (21).
Las
guías de la Infectious Diseases Society of America para el tratamiento de S.
aureus resistente a la meticilina en adultos y en niños, reco mienda el uso de
esquemas de descolonización corporales con antisépticos como la clorhexidina,
por 5 a 14 días (C-III) (22).
Lavado de manos.
La
higiene de las manos se considera el factor más importante para prevenir las
infecciones asociadas a la atención en salud. En el mercado existe una amplia
variedad de productos para el lavado de manos. La selección de uno para su uso
en una institución, depende de diferentes factores. Se debe considerar la
eficacia del agente antiséptico contra los microorganismos y la aceptación por
parte de los trabajadores de la salud porque,
de lo contrario, sería un producto inefectivo (2) .
Bajo
esta premisa se han estudiado diferentes
productos para el lavado de las manos. El uso de soluciones y jabones a
base de clorhexidina se apoya en 25 años de experiencia clínica. Este compuesto
reduce rápidamente la flora de la piel y las bacterias transitorias y, además,
presenta una actividad residual de hasta seis horas, lo cual previene la rápida
reaparición de microorganismos e intensifica la antisepsia (30).
Se
ha encontrado que una solución detergente a base de clorhexidina al 4 % es más
efectiva que una al 0,75 % y que una solución de povidona yodada al 10 %, en la reducción inmediata de
la flora de la piel (86,7±3,0%, 55,5±5,1% y 68±6,8 %, respectivamente). Además, después de seis
aplicaciones, la reducción de la flora continúa siendo mayor para el grupo con
clorhexidina al 4 % en comparación con los otros grupos. También, se ha
encontrado que una segunda fase de lavado de manos usando gasas impregnadas con
una solución de gluconato de clorhexidina al 0,5 % en alcohol al 70 % por dos
minutos, reduce el conteo de bacterias en mayor medida que las soluciones de
povidona yodada y clorhexidina sin alcohol (21).
Otros
investigadores han encontrado que la
clorhexidina en manos enguantadas inhibe el crecimiento de S. epidermidis por cuatro
horas. Además, se ha encontrado que,
mientras la clorhexidina al 4 % reduce la flora normal de la piel después de un lavado de manos por un factor
de 10, al usar una solución de clorhexidina al 4 % y alcohol al 70 % para una
fricción antiséptica, se reduce la flora de la piel por un factor de 1.000.
Simultáneamente con la reducción de la flora en las manos, hay una mayor
reducción de las infecciones asociadas a la atención en salud cuando se emplean
detergentes que contienen clorhexidina, en comparación con el empleo de jabón
normal o de una solución con base alcohólica (22).
Se
ha encontrado que la actividad antimicrobiana residual es mayor para los esquemas
de lavado de manos con clorhexidina al 2 o al 4 %, que para los de povidona yodada
o alcohol (31).
Incluso,
en un metanálisis del 2008, se encontró que el lavado de manos preoperatorio
con soluciones acuosas de clorhexidina presentaba mayor reducción de las UFC en
las manos del equipo quirúrgico, que con las soluciones acuosas de povidona
yodada (23).
Seguridad.
Por
décadas, la clorhexidina ha sido ampliamente usada como desinfectante de la
piel y las mucosas por profesionales de la salud. La reacción más frecuente a
la clorhexidina es la dermatitis de contacto, pero ésta es más común con los
productos a base de yodo (2). Se han reportado reacciones de hipersensibilidad
y anafilaxia a la clorhexidina, pero han
sido casos esporádicos (24-29).
Conclusiones.
La
clorhexidina tiene una larga historia como un producto seguro y efectivo, con
una amplia actividad antiséptica. En diferentes estudios se han presentado
datos sobre el uso de productos a base de clorhexidina para la antisepsia y la
desinfección en diferentes áreas. En la mayoría se ha encontrado superioridad
de este compuesto al compararlo con otros antisépticos, en la prevención y
control de infecciones asociadas a la atención en salud. En estudios
recientemente reportados, se ha demostrado que, al emplear la clorhexidina para
la antisepsia antes de colocar catéteres de diferentes tipos, se reduce
significativamente la incidencia de bacteriemia asociada a catéter, en
comparación con la povidona yodada. También,
se ha encontrado una reducción en la incidencia de bacteriemia cuando se
emplea para el lavado diario de pacientes con catéter. Similares resultados se
han observado, aunque menos concluyentes, al emplear la clorhexidina para el
mantenimiento de la piel en el sitio de inserción y cuando se recubre el
exterior de los catéteres. Respecto al lavado de manos, la clorhexidina
presenta una reducción significativa de la flora bacteriana y una actividad
residual más prolongada, al compararla con otros productos. En el campo del
lavado preoperatorio, la clorhexidina, especialmente su presentación al 2 % con
alcohol isopropílico al 70 %, ha demostrado reducir las tasas de infecciones
del sitio operatorio, al compararla con los productos que contienen povidona
yodada. En cuanto a las duchas de los pacientes, antes de un procedimiento
quirúrgico, los estudios sugieren una
disminución de las infecciones del sitio
operatorio al usar clorhexidina, en comparación con otros antisépticos, pero
hacen falta más investigaciones para poder sacar conclusiones definitivas. Frente a las infecciones por S. aureus, la
clorhexidina ha demostrado que, al usarse sola en el lavado corporal total o
acompañada por mupirocina intranasal, reduce la colonización por este germen. Además,
la descolonización ha demostrado ser una estrategia costo-efectiva desde
el punto de vista hospitalario y de las
compañías aseguradoras de salud. Se han
reportado resultados promisorios en la neumonía asociada al respirador, ya que
al emplearse en lavados bucales disminuye su incidencia. Al analizar las
infecciones maternas y perinatales, la clorhexidina vaginal disminuye la tasa
de colonización por estreptococos B hemolíticos. Todavía, no es claro el
impacto de esta medida en la reducción de las infecciones en general, pero hay
una tendencia a la reducción de la endometritis posparto. Finalmente, se puede
concluir que los resultados más contundentes con el uso de la clorhexidina con alcohol o sin él, se observan en el
lavado prequirúrgico de la piel, la neumonía asociada al respirador, la
bacteriemia asociada a catéter y la descolonización (con o sin mupirocina) en
un entorno de alta incidencia de infecciones por S. aureus. (32).
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